林妙嫻，楊柳清，黃蘇萍，藍(lán)元隆

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建省人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

衡先培教授長(zhǎng)期從事糖尿病的臨床與科研工作，經(jīng)驗(yàn)與理論俱豐。在糖尿病多類慢性并發(fā)癥的防治方面，均具有獨(dú)到之處。糖尿病大血管病變是糖尿病患者致死致殘的主要原因，其發(fā)病率是非糖尿病患者的2～4倍。控制糖尿病心腦血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)科研組（ACCORD，the action to control cardiovascular risk in diabetes study group）經(jīng)研究證實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)化降糖、強(qiáng)化降壓、聯(lián)合降脂策略，已經(jīng)不能進(jìn)一步提高糖尿病大血管病變的療效[1－3]。吾師提出糖尿病大血管病變可歸屬于中醫(yī)“脈搏堅(jiān)”病，認(rèn)為大血管病變是糖尿病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，吾從師臨床診療，初悟其理論點(diǎn)滴，感慨其中西結(jié)合、融西于中而歸于中的學(xué)術(shù)創(chuàng)見(jiàn)，今將所知所悟點(diǎn)滴示于同行，期以益于世。

1 脈搏堅(jiān)與糖尿病大血管病變

1.1 脈搏堅(jiān)與動(dòng)脈粥樣硬化

自古中醫(yī)就有“弦脈”，今人描述為“端直以長(zhǎng)，如按琴弦”[4]，《醫(yī)源·切脈源流論》：“弦多胃少者滑硬彈指，如循長(zhǎng)竿者然”…“但弦無(wú)胃者中外急勁，如按弓弦，如循刀刃”，更形象地描述了弦脈的特征是既滑又硬而且彈指，好像按在一根滑動(dòng)的長(zhǎng)竹竿上，從其“彈指”這一點(diǎn)看，應(yīng)該屬于動(dòng)脈硬化的較早階段。如果感覺(jué)像按在強(qiáng)弓拉緊的弦上一樣，或像小心翼翼地觸摸刀鋒一樣，這就是更為嚴(yán)重的“真臟”脈，提示病人已進(jìn)入生命的倒計(jì)時(shí)階段。《素問(wèn)·脈要精微論》中詳細(xì)論述了五臟搏堅(jiān)脈的證候特征，所謂“搏堅(jiān)”中的“搏”，意即“搏擊”或“搏動(dòng)”之意，“堅(jiān)”即“堅(jiān)硬”、“挺直”之意，與上述弦脈很相似。故吾師提出，可以將動(dòng)脈粥樣硬化與脈搏堅(jiān)相聯(lián)系[5]。

1.2 動(dòng)脈粥樣硬化與糖尿病大血管病變

糖尿病的主要危害在于長(zhǎng)期慢性的高血糖導(dǎo)致多種組織器官的損傷和功能異常，在慢性并發(fā)癥中尤其是大血管病變已成為糖尿病致死的主要原因。動(dòng)脈粥樣硬化是進(jìn)展性疾病，主要是血管壁對(duì)慢性多因素?fù)p傷的反應(yīng)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣或纖維斑塊的行程，大血管病變主要使心血管疾病和卒中所致的死亡率增加。糖尿病大血管并發(fā)癥的實(shí)質(zhì)即是動(dòng)脈粥樣硬化。因此，吾師認(rèn)為，糖尿病大血管病變?cè)谥嗅t(yī)描述中可用“脈搏堅(jiān)”代替。

2 病因病機(jī)

從總體上看，消渴與脈搏堅(jiān)病在整個(gè)病程進(jìn)展上，都不同程度和不同時(shí)間地與氣血津液有關(guān)，氣血津液為病是此兩病關(guān)鍵的病理特征之一。在氣血津液為病的基礎(chǔ)上生痰生瘀是疾病進(jìn)展為脈搏堅(jiān)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從總體上看，五臟受邪、飲食失宜、陽(yáng)熱失常、情志失節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)、放縱愉欲、稟賦缺陷等都可導(dǎo)致氣血津液暢布失調(diào)，從而生痰結(jié)瘀，進(jìn)而導(dǎo)致脈搏堅(jiān)病。吾師認(rèn)為，消渴之生脈搏堅(jiān)，并非均源于津虧之虛證，熱盛傷津及津液運(yùn)行失常也是消渴的致病原因。津液運(yùn)行失常而生痰生瘀，使津液不歸正化是臨床不少肥胖的消渴患者的基本病機(jī)。無(wú)論消渴之虛實(shí)，其脈搏堅(jiān)的基本病理因素都是痰與瘀結(jié)。

3 治法要點(diǎn)

3.1 行血活血，走消痰瘀

吾師認(rèn)為，在消渴脈搏堅(jiān)早期出現(xiàn)的瘀滯，活血化瘀應(yīng)當(dāng)以行血為主，重在走，吾師常用川牛膝、葛根、虎杖等。川牛膝是針對(duì)本類治療的第一用藥，既可補(bǔ)腎強(qiáng)精，但不溫燥，又可流疏津液而不耗氣，行血活血，引血下行，使瘀滯消于無(wú)形。同時(shí)，其流疏津液的功能，可使三焦水道通暢，在行血活血的同時(shí)達(dá)到疏津以防痰濁形成的作用。葛根色白屬陽(yáng)，而來(lái)源于根屬陰，因此其同時(shí)具有陰陽(yáng)二性，其陽(yáng)性可升陽(yáng)，陽(yáng)升則動(dòng)，氣血得行；陰性清熱，無(wú)熱則血脈可寧，瘀血不易生。因此，葛根作為清熱生津之品，在廣泛用于治療消渴之三消癥時(shí)，也起到行血活血之用。此外，虎杖活血行血，其性清疏流動(dòng)，又能通過(guò)其降濁功能以消除壅郁之邪，清除內(nèi)生邪熱的因素，同時(shí)也能消除痰濁，具有痰瘀同治之功能，其效似川牛膝。

3.2 活血消痰，助腸通便

消渴脈搏堅(jiān)患者，痰瘀互結(jié)貫穿始終。吾師十分注重患者大便的排泄，提出保持二便的通暢始終應(yīng)放在其它治療的前面，是治療消渴脈搏堅(jiān)病首先應(yīng)當(dāng)治療的問(wèn)題。吾師多選用桃仁、三棱、莪術(shù)、瓜蔞等藥。桃仁既能活血化瘀、消痰，又能潤(rùn)腸通便，是為首選。三棱、莪術(shù)破血祛瘀，善走腸道，能助津入腸以消積滯。瓜蔞化痰并能行氣，氣暢痰消則助血行，同時(shí)其通導(dǎo)大便而不傷津液。對(duì)于痰瘀阻滯而發(fā)便秘者，雖然痰瘀阻于腸道及其血脈是因，但腸道糟粕久積不排也會(huì)加重血瘀和痰濁，致使痰瘀與糟粕互相促進(jìn)，治療時(shí)適當(dāng)加入火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便，使糟粕迅速得下，瘀血也易于消散。對(duì)于瘀阻便秘日久心生煩躁者，加入柏子仁則可達(dá)到一石三鳥(niǎo)之效。

3.3 行血行水，散瘀消痰

消渴脈搏堅(jiān)病人常常有下肢浮腫甚至全身浮腫的表現(xiàn)，多因血瘀加之濁水內(nèi)停，故常合并有面色不華，皮色晦暗或紫灰，此即瘀阻血滯，血滲化津太過(guò)，是津滯為痰，阻于皮下肌腠。對(duì)于這類患者，吾師常選用益母草、澤蘭、川牛膝、虎杖等活血化瘀、行血行水，使瘀散血行則其腫得消。吾師強(qiáng)調(diào)，此時(shí)切不可單用利水消腫之法，因?yàn)榇藭r(shí)血化津有余，但同時(shí)津不能化血反化為痰，導(dǎo)致血相對(duì)不足，如過(guò)利水，血必更損，導(dǎo)致無(wú)水不能行船，加重血瘀。

[1]ACCORD STUDY GROUP.Effects of intensive blood-pressure control in type 2diabetes mellitus[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1575-1585.

[2]ACCORD STUDY GROUP，GINSBERG HN，ELAM MB，et al.Effects of combination lipid therapy in type 2diabetes mellitus[J].N Engl J Med，2010，362（17）：1563-1574.

[3]ACCORD STUDY GROUP，GERSTEIN HC，MILLER ME，et al.Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes[J].Engl J Med，2011，364（9）：818-828.

[4]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：256.

[5]衡先培，黃國(guó)良，修玲玲.糖尿病大血管病變[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：76.