劉 燕

（蒙城縣第三人民醫(yī)院 眼科，安徽 蒙城 233500）

由于眼部存在血眼屏障（包括血－房水屏障和血－視網(wǎng)膜屏障）等特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)，大多數(shù)眼病的有效藥物治療是局部給藥。眼科用藥受血－眼屏障的限制，全身用藥的藥物很少能進(jìn)入眼睛，因此大部分眼藥采用局部用藥，直接作用于眼組織。臨床常用藥物分為四類：①抗感染藥；②抗青光眼藥；③散瞳藥；④其他眼病用藥［1］。本文主要對(duì)眼科用藥進(jìn)行臨床研究和分析。

1 抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇一般可從下述幾方面考慮。病原微生物眼部感染性疾病，藥物治療成功的首要因素在于：分離病原菌，做藥敏測定，然后選用最敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。但在臨床實(shí)踐中有時(shí)不易做到，治療須憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。對(duì)輕度眼部感染，如大多數(shù)結(jié)膜炎，無需做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定，一般憑臨床經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療，在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來之前感染就已痊愈；對(duì)于嚴(yán)重的眼部感染，如角膜潰瘍和眼內(nèi)感染等，細(xì)菌培養(yǎng)又往往獲陰性結(jié)果，仍須憑臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。此時(shí)，有兩個(gè)指征可供借鑒：其一，隨著對(duì)膽紅素的生理功能及毒性作用的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)膽紅素對(duì)心臟、腎臟也有一定的毒性影響。心肌酶分布在全身組織中，特別是心、肝、肺、骨骼肌、腎、腦中含量較高，密切注意觀察病情變化。一旦發(fā)生大咯血，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，積極搶救，并通知其他醫(yī)護(hù)人員，立即進(jìn)行體位引流，排出積血，從而降低病死率。另外，護(hù)理人員要經(jīng)常巡視病房，對(duì)一些高發(fā)人群要作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，密切觀察患者的病情變化，認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄；對(duì)患者要給予多方面的關(guān)心、照顧，使其保持樂觀態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取早日康復(fù)。護(hù)士要向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時(shí)的注意事項(xiàng)，同時(shí)注意觀察病人服藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用，如利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)；鏈霉素可出現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對(duì)氨水楊酸可有胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)；異煙肼可有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可以出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。一旦出現(xiàn)副作用應(yīng)及時(shí)就診［6］。

2 眼科用藥的類型

2.1 滴眼劑的種類

主要包括單方滴眼劑與復(fù)方滴眼劑。單方滴眼劑，即用一種藥物與其溶液組成，制備時(shí)加或不加pH調(diào)節(jié)劑。加入pH調(diào)節(jié)劑的如環(huán)丙沙星滴眼液、阿昔洛韋滴眼液等，不加pH調(diào)節(jié)劑的如利福平滴眼液、妥布霉素滴眼液等。復(fù)方滴眼劑，即由兩種或兩種以上的藥物添加溶劑組成，以增加藥物的協(xié)同作用，減少用藥次數(shù)及用藥劑量。常用的藥物組合包括：抗細(xì)菌藥物＋糖皮質(zhì)激素復(fù)方制劑，磺胺類藥物＋抗結(jié)核藥物復(fù)方制劑，抗細(xì)菌藥物＋抗病毒藥物復(fù)方制劑，抗組胺藥物＋維生素藥物復(fù)方制劑等。

2.2 滴眼劑的眼內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)

影響滴眼后眼內(nèi)濃度變化的因素主要包括：①藥物在結(jié)膜內(nèi)的濃度變化；②藥物的角膜通透性；③藥物的眼內(nèi)清除過程。

藥物在結(jié)膜內(nèi)的濃度變化，即結(jié)膜囊內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)。藥物滴入結(jié)膜囊，首先與結(jié)膜囊內(nèi)的淚液結(jié)合，因此淚液的分泌與排出，淚液的容量及分布對(duì)結(jié)膜囊內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)關(guān)系密切。

淚液進(jìn)入淚小管被認(rèn)為是淚液的表面張力、淚小管的虹吸作用及瞬目所產(chǎn)生的泵功能共同作用的結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常狀態(tài)下，一次瞬目動(dòng)作大約使2μL淚液進(jìn)入淚小管，當(dāng)藥液進(jìn)入結(jié)膜囊后，淚液與淚小管接觸面的曲率變小，因而淚小管間壓力增加，促使其排出［3］。此外，由于藥物的刺激作用，淚液分泌量增加，淚液對(duì)藥物的稀釋作用亦增加，其每分鐘的排出量大約為0.3μL，超出了淚液的生理轉(zhuǎn)移率。

大咯血的治療依據(jù)其嚴(yán)重程度、出血原因和病人的全身狀況不同而不同，其治療的任務(wù)是防止窒息，阻止出血，治療原發(fā)病。如果咯血量大（＞200mL／d）或呼吸儲(chǔ)備能力很少，就非常緊急，治療的首要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)出血部位，止血，防止血液涌入大氣道。經(jīng)驗(yàn)豐富者能運(yùn)用FOB確定出血部位，在一些大出血的病例中，需采用硬質(zhì)支氣管鏡。若有必要，可在出血點(diǎn)下壓迫氣囊并留置數(shù)小時(shí)或數(shù)天，直至病情穩(wěn)定可行手術(shù)治療。如果考慮進(jìn)行診斷性支氣管動(dòng)脈栓塞，放置Fogarty氣囊可爭取時(shí)間，以進(jìn)行必要的動(dòng)脈造影檢查。另外一種保護(hù)功能氣道的方法是插入一個(gè)特殊的氣管內(nèi)導(dǎo)管到未出血的右或左主支氣管，其遠(yuǎn)端有可充氣膨脹裝置。雙腔管的運(yùn)用可對(duì)血液進(jìn)行吸引，但插管一定要由熟練人員操作。有些藥物是前體藥，它在角膜吸收轉(zhuǎn)運(yùn)過程中經(jīng)角膜組織內(nèi)的酶作用進(jìn)入眼內(nèi)后就形成有活性的藥物成分，可以大大降低藥物的全身不良反應(yīng)和提高藥物的生物利用度。

3 眼科用藥的給藥方式及方法

3.1 全身給藥

3.1.1 口服給藥

口服給藥是一種方便而又安全的給藥途徑，不需要特殊器械，無創(chuàng)傷，患者易于接受。其缺點(diǎn)為：藥物需經(jīng)胃腸道吸收，吸收速度相對(duì)較慢，不易于迅速達(dá)到藥物在體內(nèi)的有效濃度，眼部藥物濃度低，要達(dá)到眼部有效藥物濃度需增加給藥量。同時(shí)，部分藥物能夠被胃酸或其他消化酶破壞，并受到胃的充盈程度、胃內(nèi)食物性質(zhì)以及胃腸道病理狀態(tài)的影響［5］。部分藥物可引起惡心、嘔吐等胃腸道刺激反應(yīng)，特別在增加藥物劑量后更為明顯。嘔吐或意識(shí)喪失及意識(shí)障礙患者無法口服給藥。

3.1.2 肌內(nèi)注射給藥

肌內(nèi)注射給藥系將藥物注射于肌肉內(nèi)，依靠肌肉內(nèi)豐富的血管網(wǎng)進(jìn)行吸收，因而吸收速度相對(duì)較快，特別是水溶性藥物的水溶液，注入肌肉后能夠迅速散布而被吸收。

3.2 涂眼給藥

即采用眼藥膏給藥，其注意事項(xiàng)與操作方法與滴眼給藥相似。可直接用眼藥膏管將眼藥膏涂于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，也可采用玻璃棒蘸眼藥膏涂眼，使用玻璃棒時(shí)應(yīng)注意其頂部有無破損，以免損傷角膜或結(jié)膜，玻璃棒應(yīng)取平行方向略轉(zhuǎn)動(dòng)后由顳側(cè)抽出。涂眼后輕提下瞼以閉合瞼裂，然后用棉簽輕揉眼臉2～3min，以使藥膏均勻分布于結(jié)膜囊。

3.3 眼局部抗感染藥

眼局部抗感染藥包括抗細(xì)菌藥物、抗真菌藥物和抗病毒藥物。感染性疾病應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予藥物前，應(yīng)進(jìn)行病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在病原尚未查明前應(yīng)首選廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，給藥途徑有眼部滴藥、結(jié)膜下注射、玻璃體腔內(nèi)注射和全身給藥［6］。玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物是治療重癥細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效方式。如感染不能控制，應(yīng)施行玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)給藥。

4 結(jié)語

應(yīng)該注意，眼內(nèi)注射有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作，操作由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。由于眼內(nèi)組織對(duì)藥物反應(yīng)敏感，多數(shù)藥物需經(jīng)稀釋方可行眼內(nèi)注射，以免引起藥物的內(nèi)毒性反應(yīng)。

［1］戈霓云，張友婷.淺談眼科藥物的合理應(yīng)用［J］.中國藥物與臨床，2007，7（11）：887－888.

［2］余敏斌，李勁嶸.青光眼藥物治療的新概念［J］.中華眼科雜志，2006，42（3）.283－288.

［3］李超英.新型眼科用藥給藥系統(tǒng)［J］.中醫(yī)外治雜志，2006，15（4）：3－4.

［4］余敏斌，李勁嶸.青光眼藥物治療的新概念［J］.中華眼科雜志，2006，42（3）：283－288.

［5］劉壯昌，宋云霞，鄒琪徐，等.如何正確應(yīng)用眼科藥物［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（12）：35－36.

［6］FINTAK DR，SHAH GK，BLINDER KJ，et al.Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injection of bevacizumab and ranibizumab［J］.Retina，2008，8（10）：88－89.