陳淑敏

（巨野縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 巨野274900）

急性有機(jī)磷中毒是基層醫(yī)院經(jīng)常遇到的急癥之一，中毒者可出現(xiàn)煙堿樣、毒蕈堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，若不能及時(shí)救治，患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。及時(shí)清除毒物，減少毒物吸收，盡早使用解毒藥物是提高患者搶救成功率的關(guān)鍵。本院總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用現(xiàn)場(chǎng)洗胃、及時(shí)使用特效解毒藥物等院前救治措施，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，其中男8例，女12例；年齡18～62歲，均為口服中毒（包括誤服和自殺），服毒量30～300mL。發(fā)病至就診時(shí)間10min至3h。急診120指揮中心接到求救電話后均給予家屬電話指導(dǎo)，囑家屬對(duì)患者進(jìn)行自救，神志清楚且能合作者口服溫水，用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。急救人員在求救后10～30min內(nèi)趕至現(xiàn)場(chǎng)施救。其中2例服毒后3h求救的患者，因服毒量大，中毒時(shí)間長(zhǎng)，在醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前，因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡；其余18例經(jīng)及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救后，迅速送至醫(yī)院繼續(xù)住院治療。

1.2 急救措施

1.2.1 及時(shí)終止毒物接觸

醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，明確中毒病史，立即脫去污染的衣服，迅速用溫水或肥皂水（敵百蟲中毒禁用）清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，檢查患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及心率。對(duì)清醒且能合作的患者立即讓其飲水200～300mL，然后輕輕刺激咽喉使其嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出清亮的胃內(nèi)容物為止。但昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、無嘔吐反射者禁用此法。針對(duì)昏迷、呼吸困難的患者，首先行氣管插管，后在喉鏡下插入胃管，在保持呼吸道通暢的情況下，用50mL注射器先抽吸胃液，再用大量清水多次洗胃。洗胃是搶救成功的重要因素，特別是口服毒物1h以內(nèi)者，因?yàn)榭诜髣┝坑袡C(jī)磷農(nóng)藥5～10min后出現(xiàn)癥狀，且癥狀逐漸加重，而抗毒藥物的解毒作用是有一定限度的。所以洗胃越早、越徹底，毒物吸收越少。在上述操作過程中，注意保留胃管，記錄好出入量。密切觀察患者病情變化，在維持生命體征穩(wěn)定的情況下，迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。

1.2.2 膽堿酯酶復(fù)能劑和膽堿受體阻斷劑的應(yīng)用

膽堿酯酶復(fù)能劑和膽堿受體阻斷劑是有機(jī)磷中毒的特效解毒劑，中毒早期，聯(lián)合應(yīng)用才能取得更好療效，在洗胃前使用效果更佳。到達(dá)中毒現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)患者的病史和煙堿樣、毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先給予一定劑量的膽堿受體阻斷劑阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定，同時(shí)快速進(jìn)行洗胃。本組18例患者均靜脈應(yīng)用阿托品，其中2例服毒量大者首劑10mg，其余16例首劑5mg，10～15min后，根據(jù)病情再重復(fù)使用。應(yīng)用過程中注意觀察患者面色、瞳孔大小、呼吸、心率等指標(biāo)，根據(jù)患者癥狀及時(shí)調(diào)整阿托品用量。同時(shí)給予膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定0.5～1.0g肌內(nèi)注射，對(duì)于重度中毒患者，首次1～1.5g稀釋后靜注，1h左右酌情減量重復(fù)，以后1.5～2.0g加入5%葡萄糖100mL中靜滴，滴速控制在每小時(shí)＜0.5g［1］?，F(xiàn)在，生理性拮抗劑與中毒酶復(fù)能藥組成的復(fù)方制劑已經(jīng)在臨床得到應(yīng)用，國(guó)內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg和氯解磷定400mg）。首次劑量：輕度中毒1／2～1支肌注，中度中毒1～2支，重度中毒2～3支，但根據(jù)病情需要，尚需另加氯解磷定［2］。

1.3 對(duì)癥治療

洗胃時(shí)，患者取左側(cè)臥位，頭低位并轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免洗胃液誤入氣管內(nèi)，調(diào)節(jié)單次灌洗量250～300mL，不宜過多，以免促使毒物進(jìn)入腸內(nèi)。此過程中注意保持出入液量平衡。在搶救過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，如有其他不適癥狀，立即進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.4 轉(zhuǎn)送途中的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

搶救后轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院途中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識(shí)及瞳孔變化，必要時(shí)采用氣管插管、機(jī)械通氣、吸痰、導(dǎo)尿等措施，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整解毒藥物的用量。同時(shí)及時(shí)與院內(nèi)相關(guān)科室聯(lián)系，提前做好進(jìn)一步洗胃、血液凈化等準(zhǔn)備工作。對(duì)自殺服毒的患者，做好預(yù)見性防護(hù)和搶救準(zhǔn)備工作。

2 結(jié)果

經(jīng)積極的現(xiàn)場(chǎng)洗胃、催吐、及時(shí)地應(yīng)用復(fù)能劑、解毒劑后，16例患者經(jīng)院前救治及進(jìn)一步的住院輸液治療，于8～14d后痊愈出院。1例因服毒劑量大，搶救過程中出現(xiàn)呼吸衰竭，在上述治療措施的基礎(chǔ)上，采用氣管插管、機(jī)械通氣后癥狀好轉(zhuǎn)，18d后痊愈出院。1例中毒癥狀消失后2周出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，遺留下肢癱瘓。

3 討論

院前急救是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中最重要的環(huán)節(jié)，其中洗胃是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最重要的急救措施，院前洗胃有效阻止毒物進(jìn)一步吸收，為院內(nèi)救治奠定了基礎(chǔ)。特效解毒藥物是搶救成功的有力保障，搶救過程中要盡早、足量、聯(lián)合、準(zhǔn)確地應(yīng)用阿托品、氯磷定，盡快達(dá)到阿托品化。在應(yīng)用阿托品過程中，要密切觀察患者的瞳孔大小、呼吸、心率、皮膚、顏面、肺部啰音情況，其中最可靠的指標(biāo)是：口干、皮膚干燥、心率增快至90～100次／min。當(dāng)病人在用藥過程中出現(xiàn)躁動(dòng)不安，譫妄，意識(shí)障礙加重，體溫＞38℃，心率＞140次／min，或伴有明顯的瞳孔散大，面色緋紅時(shí)，要及時(shí)減少阿托品用量，適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間［3］。做血液灌流的病人，應(yīng)注意阿托品不足的體征，因?yàn)楣嗔鞯耐瑫r(shí)阿托品也會(huì)部分被清除，應(yīng)適當(dāng)追加。若出現(xiàn)阿托品中毒，最好不用對(duì)抗劑，適當(dāng)補(bǔ)液，促排泄，必要時(shí)血液凈化為上策。近年來，新的膽堿受體阻斷劑鹽酸戊乙奎醚已應(yīng)用于臨床，與阿托品相比，其有效劑量小，作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，對(duì)中樞和外周神經(jīng)膽堿能M 和N 受體均具有較強(qiáng)拮抗作用等特點(diǎn)［2］。毒物引起的肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭是急性有機(jī)磷中毒死亡的主要原因［2］，對(duì)呼吸衰竭的中毒患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管，并根據(jù)病情及時(shí)有效地進(jìn)行機(jī)械通氣。在保證呼吸通暢的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)行洗胃治療。

總之，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情危重，病情變化快，死亡率高，搶救應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、爭(zhēng)分奪秒。在院前急救中，及時(shí)、徹底地洗胃是搶救成功的關(guān)鍵，及時(shí)、合理地應(yīng)用解毒藥物是搶救成功的核心。因此要求院前急救醫(yī)護(hù)人員必須有良好的心理素質(zhì)，敏捷的思維判斷能力，嫻熟的急救操作技術(shù)，能夠?qū)颊咦鞒鰷?zhǔn)確判斷，并迅速制定出較完善的搶救方案，為院內(nèi)急救贏得寶貴的時(shí)間，從而提高患者搶救成功率。

［1］ 張愛知，馬伴吟.實(shí)用藥物手冊(cè)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：574.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：930，960.

［3］ 史若飛.急診急救與重癥監(jiān)護(hù)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003，1：239.