葉 勇，吳 英，唐 彬 指導:趙 淳

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650021)

趙淳教授系第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，云南省榮譽名中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師。長期從事中西醫(yī)結(jié)合危重癥醫(yī)學的醫(yī)療、教學和科研工作，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合的觀點、思路和方法救治急危重癥，既采用現(xiàn)代醫(yī)學先進的診斷、監(jiān)護和急救技術(shù)，又強調(diào)突出中醫(yī)特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，對膿毒性休克的救治積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)輯要如下:

膿毒性休克是指病原微生物及其毒素侵入宿主血液循環(huán)，激活細胞和體液免疫系統(tǒng)，致使多種細胞因子和炎性介質(zhì)的失控性釋放，引起過度的全身炎癥反應 (SIRS)或致炎反應/抗炎反應 (SIRS/CARS)失衡，造成廣泛血管內(nèi)皮炎癥、微循環(huán)及凝血障礙、免疫抑制、組織器官受損，以低血壓為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。膿毒性休克嚴重階段可導致多器官功能障礙 (MODS)甚至衰竭 (MOF)，病死率高達80%.膿毒性休克屬于中醫(yī)學“脫證”范疇，是指邪毒內(nèi)陷，損傷臟器，所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。

患者有感染的證據(jù)，包括急性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、傳染病等，有感染中毒征象，如發(fā)熱、惡寒等及毒素損害心、腦、腎等器官的表現(xiàn)，血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高以及病原體檢查等有助于膿毒性休克的診斷。

膿毒性休克其臨床特點是嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài) (包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。

1 重視掌握膿毒性休克中醫(yī)病機及其演變規(guī)律

膿毒性休克其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學的“脫證”相似，其病因病機主要為外感六淫之邪，疫疬溫毒之氣，熱毒熾盛，毒劇邪強，正不勝邪，毒陷營血，瘀滯毛脈孫絡，或毒藥內(nèi)侵，傷臟損絡，或飲食不慎，誤食毒餿，或跌撲、金創(chuàng)損傷，蟲獸咬傷等，導致津液大傷，臟腑受損，氣血逆亂，陰陽欲離欲絕，即可發(fā)生脫證。嚴重者可心竅被蒙，肺氣衰竭，腎氣衰頹，氣血逆亂而產(chǎn)生神昏、暴喘、血證、關(guān)格、十怪脈候、臟竭證等危候變證。只有把握好上述病因病機及證候演變規(guī)律，才能做到審證求因，辨證施救。

2 強調(diào)救命為先，救急與防變并重

趙淳教授指出，膿毒性休克屬急危證候，其病機復雜，病危證急，變化迅速，但仍有規(guī)律可循，當以“救命第一，綜合救治，防治其變”為救治大法。臨證時強調(diào)在正確應用西醫(yī)救治方法的同時中醫(yī)辨證救治，及時采用益氣養(yǎng)陰固脫，回陽救逆固脫治法及方藥，并據(jù)所出現(xiàn)兼證及危重變證予以清熱解毒、涼血活血、化瘀通絡、通腑泄熱、滌痰平喘、開竅醒神等治法及方藥施救［1］。在確診后第一時間，首先選用藥證相符的現(xiàn)代中藥制劑靜脈給藥，發(fā)揮其速效、高效、穩(wěn)效作用，急救顧命，并積極防治并發(fā)的各種危重變證，從而提高膿毒性休克的搶救成功率。對氣脫者，可用黃芪注射液40～60mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注;陰脫者，可用參麥注射液100～200mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注或用微量泵靜脈泵入(或生脈注射液50～100mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注);陽脫者，用參附注射液60～100mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注或用微量泵靜脈泵入;陰陽俱脫者，宜聯(lián)合應用參麥注射液及參附注射液分別靜滴。對邪毒內(nèi)陷、敗血損絡者，可用血必凈注射液50～100mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注，2－3次/日;神昏者，可用清開靈注射液40～60mL或醒腦靜注射液20mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注;血瘀者，宜用血必凈注射液靜脈滴注，亦可用三七總皂苷粉針0.4g或丹紅注射液20mL或疏血通注射液 (水蛭、地龍?zhí)崛∥?4mL加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注。

參麥注射液與參附注射液的合理應用可有效地提高血壓，提高心排血量、調(diào)節(jié)機體免疫功能，保護機體器官組織，防治內(nèi)皮損傷，能協(xié)同血管活性藥物穩(wěn)定血壓，并可減少血管活性藥物用量，減少血管活性藥物的副作用，提高臨床療效。

運用現(xiàn)代中藥靜脈制劑救治嚴重膿毒癥、膿毒性休克是中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的具體體現(xiàn)。

3 辨證救治，整體調(diào)整

趙淳教授常將膿毒性休克辨為氣脫、陰脫、陽脫、陰厥陽脫等主證和毒熱內(nèi)盛、血瘀阻絡、熱結(jié)腑實、痰熱郁肺、肝膽濕熱等兼證，進行辨證救治，整體調(diào)整。

3.1 氣脫證

癥見面色蒼白，大汗淋漓，精神萎靡，氣短不續(xù)，目合口開，二便自遺，舌淡胖，脈細微無力。治宜益氣固脫，急投獨參湯或參附龍牡湯，常用西洋參100g濃煎，鼻飼。

3.2 陰脫證

癥見面色潮紅，身熱汗出，口渴喜冷飲，氣短，甚或神昏譫語，煩躁不安，肌膚皺折，唇裂齒焦，溺赤溲短，舌質(zhì)干紅，脈細數(shù)無力。治宜滋陰增液，養(yǎng)陰固脫，方用生脈散加味，陽明病陽盛于內(nèi)而陰液脫于外者，宜投大承氣湯以急下存陰，制陽盛于內(nèi)，而陰液脫于外之危象。

3.3 陽脫證

癥見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，或神志恍惚，氣息微弱，小便遺溺，舌質(zhì)淡潤，脈微欲絕。宜益氣回陽，救逆固脫，當投參附湯大劑，用附子100～200g、西洋參50～100g濃煎，鼻飼，頻頻灌服。

3.4 陰陽俱脫者

治以回陽救陰，方用陰陽兩救湯，宜聯(lián)合應用參麥注射液及參附注射液分別靜滴。

另外，還要注意毒熱內(nèi)盛、血瘀阻絡、腑氣不通、痰熱郁肺、肝膽濕熱等兼證情況，宜隨證加減治療。

3.5 衛(wèi)氣營血、三焦、六經(jīng)、氣血津液辨證綜合論治

邪毒阻于半表半里，治宜和解清透;邪伏募原，宜疏利宣達;表里俱熱，宜升散透邪;熱毒里結(jié)，氣血兩燔，宜清熱瀉火，涼血解毒［2］。

4 實踐《指南》，注重循證

臨證時應遵循2008年《嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》，重視循證醫(yī)學證據(jù)資料，規(guī)范治療膿毒性休克［3］。

4.1 液體復蘇

液體復蘇是膿毒性休克治療最重要的措施，6h內(nèi)應達到復蘇目標，具體方法是在30min內(nèi)輸入500～1000mL晶體液或300～500mL膠體液，根據(jù)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度的監(jiān)測調(diào)整補液量以達到復蘇目標。

4.2 血管活性藥物的應用

如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，應使用血管活性藥物。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓的首選升壓藥;當血乳酸＞4mmol/L，指壓試驗＞3s，皮膚發(fā)花，四肢厥冷，提示嚴重組織缺氧，給予山莨菪堿10mg靜脈注射，酌情每30min一次，連用4次。

4.3 積極控制感染

積極控制感染是救治膿毒性休克的重要環(huán)節(jié)。使用抗生素前先留取病原學標本，并在1h內(nèi)開始抗生素治療，一般療程為7～10d，但用藥時間長短應取決于臨床反應。針對嚴重細菌感染患者正確采用抗生素降階梯療法。其理念包括起始階段即用適當?shù)膹V譜抗生素 (如亞胺培南)進行“重錘猛擊”;根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進行再評價;根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整抗感染方案，降級換用窄譜抗生素，免疫功能正?；颊呖墒褂靡环N廣譜抗生素，免疫功能減退的患者，常用有疊加覆蓋的兩種廣譜抗生素。

4.4 去除病因

去除病因是從源頭防治膿毒性休克的關(guān)鍵。凡原發(fā)病未能去除或未獲得有效控制者，預后均差，尤以嚴重感染及大塊組織壞死者更為明顯。對一些需緊急處理的特定感染如急性彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性腸梗阻等要盡快尋找病因并確定或排除診斷，在癥狀體征出現(xiàn)6h以內(nèi)完成治療。

4.5 有關(guān)重要治療

同時盡快糾正代謝性酸中毒，控制血糖，防治并發(fā)癥，維護重要臟器的功能。

4.6 腎上腺皮質(zhì)激素的應用

氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管升壓藥治療不敏感的患者，劑量為200～300mg/d靜滴，當患者血壓穩(wěn)定，不再需要血管升壓藥時即停用。

5 “細菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)/器官保護并治”降低病死率

西醫(yī)針對膿毒性休克某一發(fā)病環(huán)節(jié)的單靶點治療，均難以奏效，國內(nèi)實驗和臨床研究證實現(xiàn)代中藥制劑如血必凈、痰熱清、參麥 (生脈)、參附、醒腦靜、清開靈注射液等具有清除內(nèi)毒素、多靶點拮抗多種炎性介質(zhì)，促進SIRS/CARS恢復平衡、修復血管內(nèi)皮損傷、糾正微循環(huán)及凝血障礙、調(diào)理免疫功能，全面保護重要器官功能等多種藥理作用，體現(xiàn)出獨特的多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、整體調(diào)節(jié)的特點，可有效截斷或控制膿毒性休克發(fā)生發(fā)展、惡化的多個病理環(huán)節(jié)，顯著降低病死率。因此，及時采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施是救治膿毒性休克的重要策略。王今達教授創(chuàng)造性提出的“細菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)并治”的中西醫(yī)結(jié)合新理論、新療法就是上述療法的杰出代表［4］。趙淳教授在此理論基礎(chǔ)上進一步提出“細菌/內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)/器官保護并治”的觀點和方法，旨在強調(diào)器官保護的重要性，主張及時辨證選用上述現(xiàn)代中藥制劑，靜脈給藥，以盡快截斷膿毒性休克的病理環(huán)節(jié)，防治重要器官功能障礙，降低病死率［5］。

救治膿毒性休克應在中醫(yī)學“治未病”(未病先防，已病防變)思想指導下，預防為主，充分發(fā)揮中醫(yī)學整體觀念和辨證論治特色和優(yōu)勢，以提高臨床療效為核心，謹守病機，機圓法活，要將辨證論治、專家 (個人)經(jīng)驗、診療方案、循證醫(yī)學有機結(jié)合，創(chuàng)造性的運用現(xiàn)代中醫(yī)藥學和現(xiàn)代醫(yī)學理論與實踐成果，為患者制定個性化、優(yōu)化救治方案。不斷提高膿毒性休克的救治水平。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.薪火傳承集 ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2008.

［2］王今達，李志軍，李銀平.從“三證三法”辨證論治膿毒癥 ［J］.中國危急重病急救醫(yī)學，2006，18(11):643.

［3］中華醫(yī)學會.臨床診療指南 (重癥醫(yī)學分冊) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2010.

［4］唐彬.趙淳教授中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒癥學術(shù)經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(6):984－985.

［5］韓盡斌.從內(nèi)生伏毒談內(nèi)疫病機與治法 ［J］.云南中醫(yī)學院學報，2010，33(4):57－59.