遼寧省西豐縣第一醫(yī)院（112400） 范 偉

現(xiàn)對(duì)我科1999～2009年間開展的微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例中男82例，女68例。年齡32～91歲。所有病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，出血量按田氏公式計(jì)算，即根據(jù)CT影像，出血量（mL）＝0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×血腫層面數(shù)。血腫量20～100mL，其中20～50mL112例，50～80mL26例，80mL以上12例。發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)手術(shù)115例，6～24小時(shí)手術(shù)23例，超過(guò)24小時(shí)手術(shù)8例。血腫位于殼核區(qū)者105例，丘腦18例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)伴腦室出血27例；術(shù)前患者意識(shí)障礙呈中度昏迷58例，嗜睡至昏迷者92例。

1.2 治療方法 1）標(biāo)出頭顱體表標(biāo)志：矢狀線、外側(cè)裂、中央溝。2）根據(jù)頭顱CT選取血腫最大層面，躲開功能區(qū)及主要血管區(qū)定出體表穿刺點(diǎn)，并于體表標(biāo)記后再次行頭顱CT復(fù)查。3）據(jù)復(fù)查頭顱CT片于顯示穿刺點(diǎn)標(biāo)記物的層面測(cè)出穿刺點(diǎn)距血腫中心距離為穿刺深度，選擇血腫中心為靶點(diǎn)，方向指向靶點(diǎn)。4）局麻下小切口鉆顱后抽吸，壓力不亦過(guò)大。硅膠管妥善固定。第2天起血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬(wàn)U，夾閉引流管3～4小時(shí)開放。放管一般3～4天，也可適當(dāng)延長(zhǎng)放管時(shí)間，一般不超過(guò)7天。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病到手術(shù)時(shí)間及首次血腫抽吸量 術(shù)中抽吸量/術(shù)前血腫量（根據(jù)日本多田血腫量計(jì)算公式計(jì)算血腫量）。首次手術(shù)血腫排出為：20～50mL者排出5～10mL86例，10～30mL25例，＞30mL1例；50～80mL者排出5～10mL16例，10～30mL8例；＞30mL2例。80mL以上者排出10～30mL7例，＞30mL5例。首次抽吸血腫量均在20%～50%。

2.2 血腫排出時(shí)間及量 每位患者分別于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、2天、3天做頭顱CT，根據(jù)日本多田血腫量計(jì)算公式計(jì)算血腫量，并計(jì)算血腫排出率。血腫排出率為：20～50mL者24小時(shí)排出率為33%～76%，2天為55%～89%，3天為63%～98%；50～80mL者24小時(shí)排出率為37%～60%，2天為60%～86%，3天為70%～96%；80mL以上者24小時(shí)排出率為35%～52%，2天為45%～78%，3天為68%～89%。

手術(shù)血腫清除率24小時(shí)為35%～63%，2天為53%～84%，3天為67%～94%。

2.3 愈后情況 生活自理者98例，死亡12例。

3 討 論

以往研究表明，高血壓腦出血大多出血在20～30天后停止，并形成血腫，但部分血壓較高或經(jīng)降壓治療波動(dòng)較大者可持續(xù)出血3～5小時(shí)，一般在6小時(shí)后出血停止并在血腫周圍形成水腫且逐漸加劇[1]。由于血腫急性占位擠壓及血液成分對(duì)周圍腦組織的損害，使血腫周圍正常腦組織發(fā)生海綿樣變性、壞死，激發(fā)出血和腦水腫等一系列病理改變。清除血腫就可能迅速解除腦組織壓迫，使腦水腫腦缺氧大大減輕，從而有效保護(hù)腦組織[2]。

關(guān)于術(shù)中血腫清除量的計(jì)算，因手術(shù)的目的主要在于通過(guò)清除血腫而降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[3]，為計(jì)算手術(shù)中清除血腫量最小值可達(dá)到手術(shù)目的。我們引用Langfitt于1996年的顱腔容積－壓力曲線實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不難看出，顱腔容積壓力曲線表現(xiàn)為指數(shù)函數(shù)，壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)即臨界點(diǎn)，在達(dá)到這一臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償能力，達(dá)到機(jī)體可以承受的病理平衡，但超過(guò)臨界點(diǎn)即失代償，這時(shí)顱內(nèi)容積微小的增加，可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位、腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象[4]。因幕上血腫＞30mL即表現(xiàn)腦受壓，易發(fā)生腦疝[5]，我們估且設(shè)清除血腫量最小值為X，顱內(nèi)容積臨界值為30mL，已知血腫量為A，則X＝A－30mL。如患者出血量據(jù)頭顱CT測(cè)得為40mL，則術(shù)中最少應(yīng)清除10mL，方可緩解腦受壓。術(shù)后我們采用5萬(wàn)U尿微酶溶于3mL生理鹽水中，前2天每天注入2次，以后每天注入1次，閉管4小時(shí)后開放，效果理想。

[1] 易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，腦血管病分冊(cè)，1995，3：149

[2] 傅元貴，李永坤，李愛民，等.微創(chuàng)治療高血壓性腦出血157例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2005，25（11）：43

[3] 單寶昌.高血壓殼核出血超早期微創(chuàng)清除治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2001，2：17

[4] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：59

[5] 江基堯，朱誠(chéng).現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：259