天津市中心婦產科醫(yī)院 趙曉敏

河北省任丘市華北石油總醫(yī)院二部醫(yī)院婦產科 曾惠榕2

河北省辛集市辛集礦區(qū)醫(yī)院婦產科 宋飛燕3

在全世界的婦女中，宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，每年約有50萬以上的新發(fā)病例，并且有近25萬人死于宮頸癌。近年來，因為性生活過早、紊亂，年輕女性宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，而宮頸上皮內瘤變(CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，因而早期診斷和治療CIN非常必要。CIN常發(fā)生于25～35歲的婦女。子宮頸的癌前病變是一個相對時間較長的過程，處于可以干預治療的階段，該階段是預防癌發(fā)生和發(fā)展的重要時期，因此宮頸病變的防治是防癌的重要內容。

1 診斷

“三階梯”診斷步驟(細胞學檢查-陰道鏡檢查-組織學檢查)是目前中國采取的篩查方法，組織學檢查結果是最后確診的主要依據。

1.1 細胞學檢查 在中國，大多數基層醫(yī)院均采用傳統(tǒng)的制片法和巴氏診斷系統(tǒng)，此方法雖具有一定的敏感性和特異性，但巴氏分級范圍過廣，沒有與組織病理學相對應的術語，對臨床缺乏明確的指導意義。20世紀90年代后，細胞病理學領域有了突破性進展。首先是TBS的回報方式，它采用描述性診斷和標本滿意度的評估，并有了一個新的術語——鱗狀上皮內病變(SIL)；其次是計算機輔助細胞學檢測系統(tǒng)(CCT)，它采用人工智能電腦掃描自動讀片進行初篩，最后由細胞學專家做出診斷。然后是新薄層液基細胞學技術(TCT)，通過負壓濾過膜和薄層制片，獲得的涂片清晰、細胞分布均勻且閱片容易；最后是全自動薄片細胞制片機(autocyte prep)，屬于液基細胞學的一種，涂片由電腦自動掃描圖像分析設備進行電腦閱片和初篩。后3種細胞學技術的改進促進了TBS的實施，提高了細胞學診斷水平[1]。

1.2 HPV-DNA檢測 現(xiàn)已明確，CIN和宮頸癌的發(fā)病與HPV的感染密切相關，特別是持續(xù)感染狀態(tài)，其患病風險更高[2]。研究表明，高危型HPV16、HPV18與CIN的關系密切，二者在CINⅡ和CINⅢ患者中的感染率分別為55%和65%，明顯高于CINⅠ的患者(30%)[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)，隨著子宮頸病變嚴重程度的升高，其高危型HPV的感染率也逐漸升高，而且病毒負荷量與CIN的分級具有顯著相關性[4,5]。因此，HPV-DNA檢測有助于CIN和宮頸癌的篩查。目前，世界范圍內認可的檢測方法是雜交捕獲法(hybrid capture 2，HC2)，其檢測高度病變(HSIL)的敏感度高于TCT，而特異性略低。目前，HPV-DNA檢測聯(lián)合液基細胞學檢查對宮頸癌及CIN是較好的篩查方法。

1.3 陰道鏡檢查 陰道鏡是對宮頸細胞學檢查發(fā)現(xiàn)異常者進行進一步檢查的必不可少的方法，除ASCUS可能不需要進行陰道鏡檢查外，其他細胞學檢查異常和細胞學檢查正常但臨床高度懷疑宮頸癌或癌前病變者均需進行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查就是應用陰道鏡將子宮頸、陰道和外陰的黏膜放大一定的倍數，在光源的照射下，觀察肉眼所看不到的上皮和血管的變化[6,7]。陰道鏡檢查能迅速有效地鑒別宮頸相關病變，定位準確，可顯著提高活檢的陽性率。陰道鏡檢查與細胞學檢查聯(lián)合應用，可大大提高宮頸癌的早期診斷率。

陰道鏡檢查的主要異常特征包括：醋白上皮、鑲嵌、點狀血管、病變邊緣和異型血管，醋白上皮變化程度最能反映病變程度。統(tǒng)計分析顯示，CIN病變部位并非隨機分布于宮頸外口處，而多位于6和12及附近位點[8]。

1.4 組織病理學診斷檢查

常規(guī)的宮頸4點活檢為傳統(tǒng)的檢查方法，有一定的盲目性，容易造成漏診或誤診。通過陰道鏡觀察宮頸的細微結構變化，進行定位活檢，可使活檢目標更具準確性，并明顯提高了活檢的陽性率。宮頸細胞學篩查與陰道鏡評估相結合，取宮頸多點活檢或宮頸錐切標本做出的組織病理學診斷為三階梯技術中的“金標準”，但其準確性與標本質量和讀片水平有關[9]。

1.4.1 宮頸活檢 陰道鏡下多點活檢及其病理報告是診斷宮頸病變的金標準，應在轉化區(qū)內的病變部位正確取材。對陰道圖像不滿意者，應行ECC[2]。

1.4.2 頸管騷刮術 如果宮頸脫落細胞檢查2次均為未明確意義的不典型腺上皮細胞(AGUS)，或者宮頸脫落細胞檢查陽性，但陰道鏡檢查結果不滿意，或陰道鏡下活檢病理陰性者，可嘗試進行子宮頸管搔刮術[10]。這樣可發(fā)現(xiàn)一部分頸管內病變。

1.4.3 宮頸錐切術 對宮頸活檢組織檢查有異常者，可選擇做傳統(tǒng)的冷刀錐切(cold knife conization，CKC)和宮頸環(huán)行電圈挖除術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)，二者既可以診斷又可以治療CIN。但因其并發(fā)癥較多，現(xiàn)已逐漸被其他方法替代。目前，診斷性錐切的指征包括：(1)細胞學檢查多次陽性，陰道鏡檢查無異常；(2)細胞學檢查比陰道鏡下定位活檢或頸管診刮術的結果提示疾病更嚴重，并提示有可疑浸潤；(3)碘染色或陰道鏡下多點活檢懷疑有早期浸潤；(4)較高級別的CIN病變超過陰道鏡檢查范圍延伸至頸管內；(5)懷疑宮頸腺癌者[11]。

1.4.4 腫瘤固有熒光診斷法 腫瘤固有熒光診斷法是近年來診斷CIN和早期癌的一個快速診斷的新方法。其原理是利用人體不同組織對熒光有親和力，并能滯留在癌組織中，經紫外線激發(fā)產生特殊光譜的熒光峰值，籍以鑒別腫瘤組織和正常組織。

2 治療

CIN的處理包括觀察隨診、冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術、宮頸錐切術、子宮切除、藥物和光動力學治療等諸多方法。如何規(guī)范合理地選擇治療是臨床上既常見又非常重要的問題。應依據CIN級別，明確診療原則，進行規(guī)范化治療。另外，要對患者的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別及隨診等情況綜合考慮，做到個體化治療[12]。

2.1 隨訪觀察 對于宮頸細胞學診斷為不能確定意義的非典型鱗狀細胞(ASC-US)和低度鱗狀皮內病變(LSIL)患者，均應進行HPV檢測。若高危型HPV檢測為陰性，患者可以隨訪觀察，半年和1年要重復進行宮頸細胞學檢查。

2.2 藥物治療

2.2.1 愛寶療 王麗娜等[13]用愛寶療(濃縮液)治療宮頸糜爛合并HPV感染，療效滿意。愛寶療的作用機制主要是：使有炎性破壞或病毒侵入致破損的鱗狀上皮凝固脫落；維持陰道酸性環(huán)境，消滅陰道的各種病原微生物，保護生理菌群的生長；引起血管收縮而達到止血的目的。

2.2.2 干擾素 干擾素栓劑奧平栓治療宮頸HPV感染的療效確切。苑中南等[14]報道，奧平栓治療宮頸上皮不典型增生23例，隔日給藥，10次為1個療程，共用3個療程。用藥后分別于3和9個月復診，痊愈率分別為17.4%和73.9%，愈顯率分別為60.9%和87.0%。

2.3 物理治療

2.3.1 激光治療(laser therapy) 激光治療包括激光汽化(laser vaporization)和激光錐切(lasercon ization)2種方法?？捎糜贑INⅠ和CINⅡ的治療，但需排除妊娠和ECC陽性，患者治療前必須經過滿意的陰道鏡檢查和宮頸活檢證實診斷[15]。

2.3.2 電凝治療 電凝治療與冷凍和激光汽化等方法一樣，電凝也是一種對局部組織細胞進行破壞的治療，主要適用于CINⅠ～CINⅡ級的患者。

2.3.3 冷凍治療 一般認為，冷凍治療適用于經過陰道鏡下活檢證實為CINⅠ～CINⅡ級且病變局限于宮頸外口的患者。

2.3.4 聚焦超聲 聚焦超聲是近年發(fā)展起來的一種新的物理治療方法，能夠精確定位聚焦，對病變或者增殖旺盛的組織敏感，表層組織損傷較輕。聚焦超聲與激光用于治療HPV高危型感染的CINⅠ患者的療效顯著，術后局部組織僅出現(xiàn)一過性的充血水腫，陰道流血和排液量較少[16]。周曉飛等[17]將聚焦超聲和激光治療CINⅠ患者進行了對照研究，發(fā)現(xiàn)聚焦超聲組的治愈率、病灶殘留率分別為95.8%和4.2%，激光治療組分別為93.3%和6.7%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但前者的一次性治愈率(93.3%)顯著高于后者(87.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。聚焦超聲組的治療時間、術后陰道排液及脫痂出血量均低于激光治療組(P＜0.01)。

電凝、冷凍、激光和聚焦超聲等治療方法各有其優(yōu)缺點，其有效性比較差異不顯著。他們的共同缺點是不能保留組織標本進行病理學檢查，因此在不能排除浸潤癌的情況下最好不用這些方法。

2.4 手術治療

2.4.1 LEEP LEEP手術是采用超高頻電波刀，通過Loop金屬絲傳導高頻交流電(3.8 mHz)，組織吸收熱量后快速切割組織，而不影響切出組織及其切口邊緣的組織特征，切除的組織完全可用于病理學檢查。

當宮頸癌細胞學和陰道鏡下多點組織活檢發(fā)現(xiàn)下列情況之一時，則可采取LEEP治療。(1)持續(xù)發(fā)現(xiàn)CINⅠ或CINⅠ隨訪不便者；(2)擬診為CINⅡ～CINⅢ者；(3)疑似宮頸早期浸潤鱗癌或宮頸CIS者；(4)多次懷疑為ASCUS者[18]。

2.4.2 宮頸錐切術 宮頸錐切在治療方面的指征：(1)CINⅢ級；(2)宮頸原位鱗癌；(3)宮頸原位腺癌；(4)Ⅰa期宮頸癌。許多文獻報道了早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3 mm，且無血管淋巴間隙受累，均可以成功地用宮頸錐切術進行治療。宮頸錐形切除應注意選擇適當大小的錐切尺寸?？偟膩碚f，切除寬度應在病灶外0.5 cm，錐高達2～2.5 cm，錐切時要將鱗柱交界一并切除，以免病灶殘留。

2.4.3 子宮切除術 近年的研究表明，子宮切除術治療CINⅢ和宮頸原位癌存在過度治療的問題。子宮切除術僅適用于(1)已無生育要求的中老年CINⅢ級患者；(2)已無生育要求的CINⅢ級患者同時合并有子宮肌瘤和子宮脫垂等良性疾??；(3)宮頸原位腺癌；(4)顯微鏡下觀察結果為早期浸潤癌；(5)已完成生育的CINⅢ級患者，宮頸錐切的標本中切緣未盡者。

2.5 妊娠期CIN的治療 妊娠合并子宮頸鱗狀上皮內瘤樣病變常由HPV感染所致。研究表明，在妊娠期 CINⅡ和CINⅢ發(fā)展成為浸潤癌的危險性較小，產褥期病變自然消退的比例相對較高，產后隨訪未發(fā)現(xiàn)病變有進展，且妊娠期手術有出血多及流產率增加等風險，因此建議對妊娠期發(fā)現(xiàn)的CIN可觀察并進行產后隨訪，診斷性宮頸錐切術僅限于未排除浸潤性癌的婦女[19]。

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