張志平，張忠民，金大地*

(1.南方醫(yī)科大學(xué)骨科研究所，廣東廣州510515;2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，江西南昌330008)

自從20世紀(jì)70年代交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于臨床以來(lái)，已逐漸地成為治療長(zhǎng)骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，但發(fā)生骨延遲愈合或骨不連并不少見。目前許多研究從臨床和生物力學(xué)角度分析骨不連的原因［1－2］。而本研究從基礎(chǔ)研究角度分析股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的原因，為臨床治療長(zhǎng)骨骨折及預(yù)防術(shù)后骨不連提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2008－2010年，本院行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折34例。一般資料:本研究男26例，女8例;年齡20～56歲，平均36.3歲。

1.2 治療方法

本研究全部采用手術(shù)治療。閉合復(fù)位20例，開放復(fù)位14例，均采用靜力交鎖髓內(nèi)釘固定。按骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月X線照片顯示骨折端骨的修復(fù)已經(jīng)停止，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，為骨不連;骨折端骨的修復(fù)尚未停止，有少量骨痂或模糊骨痂，為骨延遲愈合。本研究6例骨延遲愈合及4例不愈合，均為行開放復(fù)位手術(shù)治療者。對(duì)6例骨延遲愈合及3例不愈合者取出遠(yuǎn)端或近端的交鎖釘，變靜力交鎖為動(dòng)力交鎖，進(jìn)行骨折端動(dòng)力化。原則上是拔除遠(yuǎn)離骨折端處的鎖釘并改動(dòng)力化。對(duì)1例骨不連二次手術(shù)時(shí)行取釘擴(kuò)髓，然后安裝較粗的髓內(nèi)釘并行骨折端植骨。

2 結(jié)果

本組34例股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后，24例骨折愈合良好;6例骨延遲愈合及骨4例骨不連者，經(jīng)過(guò)上述治療，隨訪10個(gè)月以上，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，骨折愈合良好(圖1)。

3 討論

圖1 股骨干骨折術(shù)后骨不連經(jīng)骨折端動(dòng)力化后愈合過(guò)程Fig 1 Healing process of postoperative nonunion of femoral shaft fracture treated with dynamisation

眾所周知，力學(xué)因素在骨折愈合過(guò)程中起著重要作用，明顯影響骨折愈合。穩(wěn)定性骨折愈合主要通過(guò)膜內(nèi)骨化，不穩(wěn)定性骨折愈合主要通過(guò)軟骨內(nèi)骨化。

交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)和外固定技術(shù)用于治療股骨骨折，可提供骨折部穩(wěn)定性。穩(wěn)定固定與不穩(wěn)定固定的小鼠脛骨骨折愈合進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)外固定架是一種穩(wěn)定固定，其骨折愈合是通過(guò)膜內(nèi)骨化。［3］針-夾固定的骨折愈合，既有軟骨內(nèi)骨化又有膜內(nèi)骨化(圖2)［4］。針-夾固定可能導(dǎo)致骨折部位的一些活動(dòng)，從而刺激軟骨內(nèi)骨化。骨折端的切開復(fù)位影響骨折端的局部血運(yùn)，剝離損傷骨外膜，對(duì)膜內(nèi)骨化不利，從而影響骨折愈合［5］。本研究中股骨干骨折術(shù)后骨不連病例，均采用交鎖髓內(nèi)釘穩(wěn)定固定，骨折愈合應(yīng)通過(guò)膜內(nèi)骨化，而切開復(fù)位時(shí)剝離損傷骨膜，影響膜內(nèi)骨化，造成術(shù)后骨不連。采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮穩(wěn)定固定技術(shù)治療骨折，最大限度保護(hù)了骨膜，既提供穩(wěn)定固定又不損傷骨膜，有利于膜內(nèi)骨化［6］。

動(dòng)力化是處理交鎖髓內(nèi)釘固定后骨折延遲愈合或骨不連的常用措施。本研究中，采取拔除任意一端的靜力鎖釘變靜力固定為動(dòng)力固定，使骨不連部動(dòng)力化。不穩(wěn)定固定的小鼠閉合性股骨骨折［7］，其愈合過(guò)程為典型的軟骨內(nèi)骨化和再塑型的骨折愈合過(guò)程(圖3)。而動(dòng)力化使骨折部不穩(wěn)定，誘導(dǎo)軟骨內(nèi)骨化，且軸向負(fù)荷加速骨痂成熟骨化和再塑型。因此，對(duì)不穩(wěn)定性骨不連，因無(wú)法加截軸向負(fù)荷，不宜行交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化［8］。

總之，髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折時(shí)，應(yīng)充分理解膜內(nèi)骨化和軟骨內(nèi)骨化，避免過(guò)度損傷骨膜、適時(shí)采取動(dòng)力化，減少術(shù)后骨不連。

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