宋 鑫，汪景坤，孟曉明，樊麗偉

中國人民解放軍第252 醫(yī)院消化科，河北 保定071000

病例 患者，男，37 歲。燒心、反酸半月余。查體無陽性體征。胸片及腹部超聲檢查未見異常。超聲內(nèi)鏡檢查示食管中下段可見一約1.0 cm ×1.0 cm 大小半球狀廣基黏膜下隆起，表面光滑，可見毛細血管網(wǎng)。超聲所見以20 MHz 超聲探頭掃查食管隆起處病灶，病變處為等偏低回聲團塊，內(nèi)部回聲不均勻，呈圓形，向腔內(nèi)突出，邊界清楚，無明顯包膜，腫物切面大小9.6 mm ×9.2 mm，病變似起源于黏膜下層，無浸潤破壞征象，表面黏膜及后方固有肌層可見(見圖1)。內(nèi)鏡下治療過程如下:在病變口側(cè)5 cm 處行黏膜下注射含美蘭的1∶10 萬腎上腺素鹽水，Hook 刀縱行切開黏膜，內(nèi)鏡進入黏膜下層，分離黏膜下層后見病灶，表面見較多血管網(wǎng)，部分區(qū)域與固有肌層粘連，以Hook 及Flex 刀逐漸剝離(見圖2)，最后更換圈套器完整圈套切除病變(見圖3)，回收病變標(biāo)本后，退鏡隧道后金屬夾夾閉縱行切口(見圖4)。術(shù)后免疫組化示食管神經(jīng)鞘瘤，免疫組化檢查:S-100 陽性、CD34 陰性、CD10 陰性、NF 陰性、GFAP陰性、SMA 陰性。術(shù)后給予禁食水、胃腸減壓及抗炎治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 超聲內(nèi)鏡圖;圖2 切除腫物;圖3 完整切除;圖4 鈦夾夾閉Fig 1 Endoscopic ultrasonography;Fig 2 Removal of mass;Fig 3 Complete resection;Fig 4 Titanium clip

討論 胃腸道神經(jīng)鞘瘤比較罕見，可發(fā)生于整個消化道，但好發(fā)于胃，食管黏膜下神經(jīng)鞘瘤少見。國內(nèi)外只有少數(shù)報道［1-4］，且大部分為外科手術(shù)報道。神經(jīng)鞘瘤是來源于外周神經(jīng)鞘瘤雪旺氏細胞的一種腫瘤，可發(fā)生于身體的各個部位，以頸部神經(jīng)鞘瘤多見，是周圍神經(jīng)中常見的良性腫瘤，一般很少惡變。目前對黏膜下腫物內(nèi)鏡治療包括:(1)內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù);(2)內(nèi)鏡全層切除術(shù);(3)內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)［5］。術(shù)前對胃腸道神經(jīng)鞘瘤的確診較為困難，因病變多位于黏膜下層，內(nèi)鏡活檢較困難，且活檢后破壞黏膜，影響后續(xù)治療。由于神經(jīng)鞘瘤均來源于較深層次，有的緊貼食管外膜，手術(shù)難度較大，對于該病例，我們采用黏膜隧道技術(shù)，在隧道里將腫瘤剝除，即使破壞或切除食管外膜，也可維持消化道黏膜完整性，有效避免消化道瘺和降低感染的發(fā)生率，同時減少開胸手術(shù)的痛苦。但由于黏膜隧道空間有限，目前該手術(shù)適用于＜3.0 cm 黏膜下腫物，且該技術(shù)仍存在一定風(fēng)險，如消化道瘺和腹膜腔繼發(fā)感染等，需術(shù)者具有較熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)及必備的止血、創(chuàng)面閉合設(shè)備，也不除外借助外科手術(shù)等。

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