王玉平 丁明霞 趙樹武

對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期，快速開通梗死相關(guān)動脈（IRA）可緩解癥狀，挽救瀕死心肌，改善心功能，提高生存率。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療已成為STEMI首選治療方法。STEMI在發(fā)病12 h內(nèi)IRA中存在較大血栓負荷，直接行PCI術(shù)中易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，并導(dǎo)致嚴重的心肌缺血，對預(yù)后產(chǎn)生極大影響[1]。本文研究冠脈內(nèi)注射替羅非班對STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2004年5月—2011年1月我院心內(nèi)科收住的STEMI行急診PCI術(shù)且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的患者82例。STEMI診斷標準參考文獻[2]。由2名有經(jīng)驗的介入醫(yī)師共同判斷術(shù)后有無復(fù)流現(xiàn)象，在排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、心外膜血管痙攣等情況，以球囊擴張和（或）支架植入后病變遠端心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流≤2級為慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。

1.2 給藥方法 PCI術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg。術(shù)中使用肝素1 000 U·kg-1。以標準方法行冠脈造影和PCI。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，對照組（34例）于冠脈內(nèi)注射維拉帕米200 μg，15 min內(nèi)注射完畢。替羅非班組（48例）于冠脈內(nèi)注入替羅非班10 μg·kg-1，5 min內(nèi)注射完畢，繼以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈維持38 h。

1.3 觀察指標 記錄2組冠脈內(nèi)給藥20 min后IRA的TIMI血流分級、TIMI心肌灌注分級（TMPG）并計算校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）。

1.3.1 TIMI血流分級 0級：不存在任何超過閉塞處前向血流；1級：存在微弱的超過閉塞處前向血流，但不能完全充盈遠端血管床；2級：延遲或緩慢前向血流，能完全充盈遠端血管床；3級：正常前向血流，完全充盈遠端血管床，3級為顯效。

1.3.2 TMPG心肌灌注分級 診斷依據(jù)文獻[3]分級方法進行評級。0級：心肌無明顯組織灌注，IRA區(qū)域無毛玻璃樣改變或心肌顯影，提示組織水平灌注低下。1級：造影劑緩慢灌注心肌，但不能從微血管排空，毛玻璃樣改變或IRA區(qū)域心肌顯影不能從微血管清除，心肌顯影在開始下一個序列造影（間隔30 s）時仍然存在。2級：造影劑進出微血管均延遲。IRA區(qū)域毛玻璃樣改變或心肌顯影在排空末期持續(xù)存在。3級：造影劑正常進出微血管。毛玻璃樣改變或IRA區(qū)域心肌顯影清除正常，于排空末期消失或輕微（中度）持續(xù)，其表現(xiàn)類似于未受累血管。若排空期間密度較低，盡管密度減弱輕微也歸為3級，3級為顯效。

1.3.3 CTFC測定方法 CTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，造影劑完全進入血管的第一幀定義為首幀，造影劑開始進入靶血管末端分支（界標）的第一幀為末幀。前降支的平均幀數(shù)比左回旋支、右冠狀動脈更長，將左前降支的幀數(shù)除以1.7，即為CTFC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，2組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組TIMI血流、TMPG心肌灌注分級比較 替羅非班組TIMI血流和TMPG心肌灌注的顯效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組給藥前后CTFC比較 給藥前2組CTFC幀數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，給藥后20 min替羅非班組CTFC低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

急性心肌梗死急診PCI術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率明顯高于擇期PCI，無復(fù)流現(xiàn)象是一個復(fù)雜和多因素的病理生理過程，其確切機制尚未清楚，目前認為與多因素導(dǎo)致的微血管功能障礙有關(guān)。無復(fù)流現(xiàn)象通常產(chǎn)生即刻不良心臟事件（包括心肌梗死或死亡），同時無復(fù)流時有側(cè)支循環(huán)功能障礙，其不良后果較急性冠狀動脈閉塞更加嚴重。無復(fù)流不能實現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，已成為PCI近期預(yù)后和遠期心源性猝死及心臟事件的獨立預(yù)測因素[4]。術(shù)中如何有效地預(yù)防、處理無復(fù)流現(xiàn)象，已經(jīng)越來越多地受到介入醫(yī)師的關(guān)注。目前通常采用冠脈內(nèi)注射血管擴張劑進行治療，如維拉帕米、地爾硫卓艸、腺苷、硝普鈉、罌粟堿等。隨著對無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)病機制的深入研究及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在無復(fù)流現(xiàn)象中的應(yīng)用，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在治療無復(fù)流現(xiàn)象的作用方面越來越受到重視。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的激活是血小板聚集的最后途徑，而Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑通過抗血小板聚集作用，減少PCI過程中微血栓脫落和微栓塞的發(fā)生，從而提高心肌細胞再灌注水平，縮小心肌無復(fù)流區(qū)域[3]。還有研究證實，替羅非班可能通過保護內(nèi)皮細胞而起到了減少無再流的作用。

Table 1 Comparison of TIMI flow grade and myocardial perfusion grade between two groups表1 2組TIMI血流、TMPG心肌灌注分級比較

Table 2 Comparison of corrected TIMI frame count(CTFC)20 min after administration between two groups表2 給藥后20 min行冠脈造影CTFC幀數(shù)比較 （±s）

Table 2 Comparison of corrected TIMI frame count(CTFC)20 min after administration between two groups表2 給藥后20 min行冠脈造影CTFC幀數(shù)比較 （±s）

組別替羅非班組對照組t n 48 34給藥前82.4±12.3 81.7±11.2 0.37給藥后27.8±7.4 41.5±6.4 2.52*

本研究表明，冠脈內(nèi)注射替羅非班可以明顯改善STEMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象，使IRA獲得更好的冠狀動脈血流和心肌組織灌注，真正意義上挽救心肌，改善患者預(yù)后。

[1]Brosh D,Assali AR,Mager A,et al.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J].Am J Cardiol,2007,99(4):442-445.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[3]Gibson CM,Cannon CP,Murphy SA,et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation,2000,101(2):125-130.

[4]陳躍峰，楊躍進.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后的無再流現(xiàn)象[J].心血管病學(xué)進展，2005，26（1）：4-8.