王麗莉 肖廣輝 諸葛欣 陳翊玲 杜衛(wèi)京

血栓栓塞性并發(fā)癥是致原發(fā)性高血壓患者死亡的主要原因之一。內(nèi)皮功能不全、血小板聚集和凝血系統(tǒng)活化以及纖溶活性的下降可以導(dǎo)致嚴重的心血管并發(fā)癥的發(fā)生，但具體機制還不明確[1]。糖尿病是高血壓的危險因素之一，本文通過觀察老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者血漿血管性血友病因子（von Willebrand’s factor，vWF）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）、凝血酶原片段1+2（prothombin fragment 1+2，F(xiàn)1+2）、組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）及其抑制物內(nèi)皮細胞型纖溶酶原激活物抑制劑1（plasminogen activator inhibitor，PAI-1）水平的變化，探討老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者凝血、纖溶功能的改變，以期早期預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年10月—2010年10月就診于我院的老年高血壓患者100例，其中單純高血壓患者（高血壓組）50例，高血壓合并2型糖尿病患者（合并癥組）50例。高血壓診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)關(guān)于原發(fā)性高血壓治療指南確定的標準，即未服用抗高血壓藥物情況下，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg及正在服用抗高血壓藥物者。2型糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷和分類標準。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓、血栓性疾病，嚴重心、腎功能不全，嚴重肝臟疾病及其他慢性疾病患者。（2）正在接受調(diào)脂藥物、抗凝及抗血小板聚集等藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ1型受體拮抗劑（ARB）。（3）服用格列齊特、胰島素增敏劑、雙胍類藥物及其他影響凝血、纖溶功能藥物者。另選取門診體檢者30例為對照組，經(jīng)詢問病史、體檢、心電圖、胸片及其他實驗室檢查均為正常者。

1.2 方法 研究對象均空腹12 h后于上午9：00前稍靜息后取肘正中靜脈血5 mL，采用CLAUSS凝固法測定Fbg含量，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附抗體夾心法測定血漿vWF、F1+2、t-PA及PAI-1水平，試劑盒由上海太陽生物技術(shù)公司生產(chǎn)。采用全自動生化分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）及三酰甘油（TG）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血TC、LDL及HDL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組間收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TG和HbA1 c差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。合并癥組的TG、SBP、DBP、HbA1c均高于對照組，高血壓組的SBP和DBP均高于對照組，合并癥組的HbA1c高于高血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2 3組凝血和纖溶功能比較 3組血漿vWF、Fbg、F1+2、t-PA和PAI-1水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。高血壓組、合并癥組的血漿vWF、Fbg、F1+2及PAI-1水平均高于對照組，t-PA均低于對照組；合并癥組的血漿F1+2和PAI-1水平均高于高血壓組，t-PA水平低于高血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

Table 1 Comparison of general data between three groups表1 3組一般資料比較

Table 2 Comparison of coagulation and fibrinolysis index between three groups表2 3組凝血和纖溶指標比較 （±s）

Table 2 Comparison of coagulation and fibrinolysis index between three groups表2 3組凝血和纖溶指標比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

組別 n對照組（1）高血壓組（2）合并癥組（3）F q（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）30 50 50 vWF（%）107.60±15.41 119.90±15.95 124.08±17.88 9.458**3.382**4.196**1.234 Fbg（g/L）3.12±0.50 3.77±0.84 4.01±0.71 14.447**3.876**6.022**1.495 F1+2（nmol/L）1.29±0.20 1.91±0.54 2.15±0.49 33.264**6.060**9.184**2.375*t-PA（μg/L）11.44±2.92 9.60±1.93 7.59±1.89 30.257**3.396**7.168**5.270**PAI-1（μg/L）24.98±7.33 30.65±7.85 39.61±8.92 32.838**3.206**7.572**5.331**

3 討論

高血壓并發(fā)癥和死亡的主要原因是靶器官動脈血栓形成所致的血流狀態(tài)紊亂。血栓形成是血管內(nèi)皮細胞、血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)等多種因素改變的結(jié)果。

血漿vWF由血管內(nèi)皮細胞和血小板合成并分泌，其通過結(jié)合血小板膜糖蛋白Ib（GPIb）受體促進血小板向內(nèi)皮損傷部位聚集，被認為是血管內(nèi)皮損傷的標志物[2]。Fbg是由肝臟產(chǎn)生的，由α、β和γ3條蛋白鏈通過二硫鍵連接形成的大分子蛋白[3]，它能增加血漿和全血黏度從而促進血栓形成。Fbg水平是心血管疾病的獨立危險因素[4]。Tabak等[5]研究表明原發(fā)性高血壓患者中Fbg水平升高，但是升高的Fbg水平是高血壓的危險因素還是高血壓的結(jié)果目前還不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)bg水平可以預(yù)測2型糖尿病患者靜息性心肌缺血的發(fā)生[6]。F1+2是凝血過程中由因子Ⅹa復(fù)合物水解凝血酶原后形成的多肽片段，對判斷血栓形成危險度有重要的參考價值[1]。本研究中，高血壓合并糖尿病組、高血壓組的血漿vWF、Fbg及F1+2水平均高于對照組，高血壓合并糖尿病組的血漿F1+2水平高于高血壓組，提示原發(fā)性高血壓患者存在著凝血系統(tǒng)的活化，而高血壓合并糖尿病患者凝血系統(tǒng)的改變更為明顯。

t-PA和PAI-1是纖溶系統(tǒng)功能主要的調(diào)節(jié)成分，兩者平衡是防止血栓形成的重要條件。tPA由血管內(nèi)皮中小而致密的顆粒合成并儲存，Ⅹa因子、凝血酶、激肽和兒茶酚胺以及P物質(zhì)等可以刺激其釋放[7]。PAI-1由內(nèi)皮細胞和脂肪組織產(chǎn)生，血管緊張素Ⅱ和血管緊張素Ⅳ可以刺激內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PAI-1[8]。纖溶功能障礙表現(xiàn)為t-PA水平降低和PAI-1水平升高[9]。Giannarelli等[10]研究表明在高血壓患者中，腎上腺素刺激tPA釋放的下降可能是通過減少一氧化氮介導(dǎo)的，這種纖溶功能受損可能會導(dǎo)致更多的心血管事件的發(fā)生。糖尿病患者中PAI-1水平升高,而PAI-1抑制了纖溶酶原向纖溶酶的轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致纖溶活性下降，進一步導(dǎo)致了高凝狀態(tài)的發(fā)生[11]。一項18年的長期研究發(fā)現(xiàn)HbA1c與PAI-1水平呈正相關(guān)，與t-PA水平呈負相關(guān)，提示了血糖在纖溶功能調(diào)節(jié)中的作用[12]。本研究中3組血漿t-PA、PAI-1水平差異有統(tǒng)計意義。高血壓合并糖尿病組、高血壓組與對照組比較，血漿t-PA水平明顯下降、PAI-1水平明顯升高，高血壓合并糖尿病組與高血壓組比較，血漿t-PA水平明顯下降、PAI-1水平明顯升高,表明原發(fā)性高血壓患者存在著纖溶功能的紊亂，而高血壓合并糖尿病患者纖溶功能的紊亂更為顯著。高血壓合并糖尿病患者t-PA水平下降、PAI-1水平升高與其內(nèi)皮功能不全、高糖以及胰島素抵抗有關(guān)[13]。

綜上，老年原發(fā)性高血壓合并糖尿病患者存在著血管內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)的活化以及纖溶活性的下降，這些改變與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，在這些患者中應(yīng)定期監(jiān)測上述指標，給予必要干預(yù)，預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。

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