解世朋 張銘連 石慧君 常永業(yè)

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）的臨床特點非常明確，表現(xiàn)為無痛性、單眼視功能嚴重下降，常規(guī)的治療方法包括前房穿刺、口服乙酰唑胺片、眼球按摩、肝素和阿司匹林藥物治療等。雖然目前國內(nèi)外有多家研究機構(gòu)證實動脈內(nèi)溶栓（intra-arterial thrombolysis， ⅠAT）可以顯著改善CRAO患者視功能，但是ⅠAT較常規(guī)保守治療的風險性高，對技術設備和時間窗的要求高，不是每個醫(yī)療機構(gòu)都能開展的，能夠接受ⅠAT治療的CRAO患者畢竟是少數(shù)。目前國內(nèi)外均有研究表明傳統(tǒng)的保守治療方法依然能夠有效改善患者的視功能，我們在此基礎上進行改進，并聯(lián)合中藥活血通絡顆粒治療CRAO，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月至2010年12月CRAO患者124例124只眼，男72例，女52例，年齡28～79 歲，平均年齡（58.94±12.09）歲，發(fā)病時間 1～120 h，平均（41.20±39.33）h，隨機分為觀察組和對照組。觀察組62例62只眼，男41例，女21例；年齡39～78 歲，平均年齡（58.94±10.85）歲；發(fā)病時間 2～120 h，<24 h者 6例，24～48 h者 35例，48～72 h者12例，72～96h者 7例，96～120h者 2例，平均（40.72±41.29）h；視力無光感5只眼，光感11只眼。對照組62例 62只眼，男 31例，女 31例；年齡 28～79歲，平均年齡（58.94±13.59）歲，發(fā)病時間 1～120 h，<24 h者8例，24～48 h者34例，48～72 h者14例，72～96 h者 3 例，96～120 h 者 3 例，平均（41.71±38.39）h；無光感4只眼，光感10只眼。所有患者治療前均接受最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查；直接檢眼鏡鏡、90D前置鏡觀察眼底視網(wǎng)膜呈灰白色水腫，黃斑部呈櫻桃紅色，視網(wǎng)膜動脈變細、部分呈節(jié)段狀供血，動靜脈比例縮?。籉FA檢查顯示臂-視網(wǎng)膜動脈顯影時間延遲，視網(wǎng)膜動-靜脈顯影時間延遲。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等常規(guī)生化檢查排除影響視功能的其它眼病及藥物禁忌癥。觀察組和對照組患者在年齡、眼底病變、就診時發(fā)病時間、就診時視力及患眼眼壓方面差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組：予維生素類藥物（口服維生素B1片20 mg，甲鈷胺片0.5 mg，日3次），降眼壓藥物（口服醋甲唑胺片25 mg，日2次；0.5%噻嗎洛爾滴眼液點患眼，日2次），擴血管藥物（硝酸甘油片0.5 mg舌下含化，日4次），腸溶阿司匹林片100 mg每日1次；按摩眼球（每日8次，每次2～3 min）；球后注射阿托品注射液1 mg（每日1次，連用3 d），吸氧（95%氧和5%二氧化碳混合氣體，每次20 min，每日8次）；靜脈滴注5%葡萄糖注射液（糖尿病患者用0.9%氯化鈉注射液代替）250 ml+注射用葛根素粉針400 mg（瑞陽制藥有限公司），0.9%氯化鈉液250 ml+胞磷膽堿鈉注射液（齊魯制藥有限公司）0.5 g+三磷酸腺苷二鈉注射液40 mg（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司）+注射用輔酶A粉針200單位（華北制藥集團制劑有限公司）各每日1次；有全身疾病如高血壓、糖尿病者對癥治療。

觀察組：在對照組用藥的基礎上，加用活血通絡顆粒20 g，口服，日3次。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 視力：應用國際標準視力表檢查患者，記錄治療后3 d、10 d、20 d患者的最佳可視區(qū)最佳矯正視力，視力應用小數(shù)記錄方法，無光感或光感視力單獨記錄，手動視力記為0.001，眼前指數(shù)視力記為0.01，大于0.01視力應用常規(guī)小數(shù)記錄法，數(shù)據(jù)分析時將小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力〔1〕。

1.3.2 視野：治療第20天，對視力大于0.05患者，應用Octopus-301視野TOP程序檢查自動靜態(tài)視野，記錄其視野最高光敏感度、平均光敏感度（mean sensibility，MS）和平均缺損（mean defect， MD）數(shù)值。

1.3.3 眼底恢復正常的時間：觀察患者眼底恢復至正常的時間。正常眼底的定義為：視盤邊界清楚，視網(wǎng)膜色澤紅潤，動脈血流通暢，黃斑區(qū)櫻桃紅消失。

1.3.4 FFA：治療組和對照組均在治療后第20天復查患眼FFA，觀察臂-視網(wǎng)膜動脈顯影時間及視網(wǎng)膜動-靜脈顯影時間。

1.4 療效分析

療效評價標準參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》和國際盲目及低視力分級標準（最好矯正視力）制定。

顯效：視力≥1.0或按盲目標準提高3個級別以上，F(xiàn)FA顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間及視網(wǎng)膜動-靜脈循環(huán)時間完全恢復正常。

有效：視力<1.0但較治療前提高2行或提高2個盲目級別，F(xiàn)FA顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間及視網(wǎng)膜動-靜脈循環(huán)時間較前改善。

無效：視力不提高或僅提高1行或1個盲目級別，F(xiàn)FA無改善。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 眼底恢復正常時間

觀察組患者眼底恢復至正常的時間為（16.49±5.25） d，對照組（17.34±6.32） d，2 組差異無統(tǒng)計學意義（t=1.68，P＞0.05）。

2.2 視力

治療3 d、10 d時，2組患者LogMAR視力差異無統(tǒng)計學意義（t=0.82，P=0.41；t=1.27，P=0.21）。 治療20 d時，觀察組患者logMAR視力好于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.45，P=0.02）。觀察組及對照組在治療20 d后仍分別有4例、6例患者視力為光感。對適用LogMar視力患者應用配對t檢驗比較治療前后視力變化，結(jié)果2組患者治療3 d、10 d及20 d時的視力均較初診時提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者治療前后 LogMAR 視力比較（±s）

表1 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者治療前后 LogMAR 視力比較（±s）

注：1.組間比較采用獨立樣本t檢驗。2.組內(nèi)比較采用配對t檢驗，與初診視力比較，①t=3.63，P=0.01；②t=5.49，P=0.00；③t=5.97，P=0.00；④t=3.14，P=0.01；⑤t=5.12，P=0.00；⑥t=6.19，P=0.00。

組別 眼數(shù)/只 各時間LogMAR視力初診 治療3 d 治療10 d 治療20 d觀察組 58 2.04±0.99 1.60±0.74① 1.35±0.83② 0.91±0.73③對照組 56 2.14±0.89 1.35±0.83④ 1.31±0.89⑤ 1.37±0.72⑥t值 0.56 0.82 1.27 2.45 P值 0.58 0.41 0.21 0.02

2.3 視野

治療后20 d，對視力大于0.05患者進行視野檢查。觀察組36例，可視區(qū)域最高光敏感度為2.25～18.52 dB，MS 1.8～20.2 dB，MD 5.0～24.59 dB；對照組32例，可視區(qū)域最高光敏感度1.38～20.22dB，MS1.2～21.2 dB，MD 8.0～28.59 dB。觀察組MS數(shù)值較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.14，P=0.04）。2組患者最高光敏感度、MD值比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.45，P=0.15；t=1.74，P=0.09（表2）。

表2 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者治療20 d后視野指標比較（±s，dB）

表2 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者治療20 d后視野指標比較（±s，dB）

注：組間比較采用獨立樣本t檢驗。

組別 眼數(shù)/只 最高光敏感度 平均光敏感度 平均缺損觀察組 36 9.9±3.24 6.93±3.36 18.12±5.68對照組 32 8.52±4.06 5.26±2.67 20.12±2.73 t值 1.45 2.14 1.74 P值 0.15 0.04 0.09

2.4 就診時發(fā)病時間與視力效果

對各組內(nèi)不同就診時間患者治療20 d后的視力進行比較，無論觀察組或?qū)φ战M，就診時間<24 h患者的視力好于＞24 h者（P＜0.05），就診時間在24～48 h 患者的視力好于＞48 h 者（P＜0.05），而發(fā)病 48～72 h就診與發(fā)病72～96 h就診患者視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者不同就診時間對應的治療前后LogMAR視力（±s）

表3 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者不同就診時間對應的治療前后LogMAR視力（±s）

注：各組內(nèi)不同就診時間患者治療20 d時視力比較，與＜24 h者比較，①P＜0.05；與24～48 h者比較，②P＜0.05；與48～72 h者比較，③P＞0.05（獨立樣本t檢驗）。

組別 就診時間/h 眼數(shù)/只 各時間LogMAR視力初診 治療3 d 治療10 d 治療20 d觀察組＜24 6 2.21±0.59 1.05±0.25 1.28±0.63 0.85±0.45 24～48 36 2.25±0.89 1.25±0.57 1.25±0.73 0.89±0.65①48～72 13 2.24±0.49 1.31±0.64 1.25±0.63 0.91±0.63①②72～96 7 2.34±0.69 1.75±0.78 1.62±0.69 1.52±0.63①②③對照組＜24 8 2.05±0.75 1.24±0.58 1.30±0.59 1.15±0.52 24～48 35 2.24±0.52 1.34±0.69 1.42±0.89 1.38±0.71①48～72 16 2.35±0.98 1.35±0.85 1.32±0.79 1.36±0.52①②72～96 3 2.25±0.89 1.84±0.81 1.81±0.71 1.59±0.67①②③

2.5 療效比較

觀察組總有效率90.0%，對照組總有效率74.2%，2 組差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.04，P=0.04）（表4），提示活血通絡顆粒對視網(wǎng)膜中央動脈阻塞有一定療效。

表4 2組視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者療效比較（眼數(shù)/只）

3 討論

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）為視網(wǎng)膜動脈主干的阻塞，致使視網(wǎng)膜急性缺血、缺氧而水腫，視細胞迅速死亡，從而導致不同程度視力損害，甚至失明。本病多發(fā)生在中老年人；男女發(fā)病比約為2∶1；多單眼發(fā)病，雙眼受累者僅占1%～2%?；颊叱０橛懈哐獕?、糖尿病、冠心病、頸動脈粥祥硬化等疾病。其病因主要與炎癥、血栓形成、栓子脫落、動脈壁改變、血液流變學異常、功能性血管痙孿以及外部壓迫血管等因素有關，臨床上常為多因素綜合致病〔2-4〕。

目前對本病的治療主要分為保守治療及介入溶栓兩類方法。保守治療包括按摩眼球、前房穿刺、球后注射（注射2%利多卡因、阿托品、鹽酸消旋山茛菪堿注射液等）、口服降眼壓藥物（乙酰唑胺片或醋甲唑胺片）、口服阿司匹林片、硝酸甘油片舌下含化、靜脈點滴溶栓藥物、擴張血管藥物。介入治療為經(jīng)股動脈穿刺，插入動脈導管至患側(cè)頸內(nèi)動脈造影，明確眼動脈開口位置及形態(tài)后，再將微導管超選擇插管至眼動脈，常規(guī)造影后，經(jīng)導管注入稀釋的尿激酶。雖然近年國內(nèi)外介入治療CRAO取得了良好的效果〔5-6〕，但是介入治療較常規(guī)的保守治療的風險高，對技術、設備以及時間窗的要求高，不是每個醫(yī)療機構(gòu)都能開展此項治療，能夠接受ⅠAT治療的CRAO患者畢竟是少數(shù)。但是也有國外學者對局部動脈內(nèi)溶栓與保守標準治療的結(jié)果對比后得出二者結(jié)果相似的結(jié)論〔7〕。無論哪種效果更佳，保守治療CRAO對于我國國情來說都是必要而不能放棄的。在本研究中可以發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前后的視力都有明顯變化，證明傳統(tǒng)治療方法治療CRAO仍然有效。

活血通絡顆粒的組方以益氣活血，通絡明目為原則，主要由黃芪、當歸、川芎、丹參、赤芍、葛根、郁金、桃仁、紅花、石菖蒲、水蛭等組成。方中黃芪為君藥，大補元氣，令氣充血行，瘀去絡通。當歸、丹參為臣藥，活血化瘀而不傷氣血，赤芍、川芎、桃仁、紅花、石菖蒲、葛根、郁金、水蛭均為佐使，助丹參、當歸活血祛瘀行氣，通經(jīng)活絡。全方活血與養(yǎng)血藥同用，補氣與通絡藥并使，相得益彰，共奏益氣活血、化瘀通絡之功。另外現(xiàn)代藥理研究表明丹參能調(diào)節(jié)脂代謝、降低血液黏稠度促進血液流動；黃芪具有擴張血管、降眼壓、保護心肌細胞的作用，可降低全血黏度，保護紅細胞變形能力，雙向調(diào)節(jié)機體免疫力，清除自由基；川芎能阻止血小板聚集、激活及活性釋放，并能阻止免疫復合物的形成，對中性粒細胞釋放溶解酶功能及趨化性均有明顯的抑制作用，同時還可以抑制紅細胞聚集，降低血小板黏附和白細胞黏附，從而改善異常的血液流變性，降低血液的高凝狀態(tài)；葛根能降低血糖，擴張血管，改善微循環(huán)，增加局部微小血管血流量，其所含的異黃酮類物質(zhì)還具有抑制醛糖還原酶活性的作用，從而降低山梨醇通路的活性，減少視網(wǎng)膜毛細血管的滲透性損害。結(jié)果顯示，應用活血通絡顆粒口服的觀察組在治療20 d時的視力及視野均優(yōu)于對照組，提示該藥能夠提高視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者遠期視力并改善視野。

因此，在臨床治療CRAO中，眼科醫(yī)生必須要正確認識本病，不能放棄治療，治療過程要堅持中西醫(yī)結(jié)合，盡可能挽救患者有限的視功能，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Jack T，Holladay，MD FACS.Proper method for calculating average visual acuity[J].Journal of Refractive Surgery， 1997，13（4）:388-391.

[2]李鳳鳴.中華眼科學:中卷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:2076-2078.

[3]JonesRG.PeallA.Suddenunilateralvisualfieldloss[J].J EmergTrauma Shock， 2009， 2（3）:211-212.

[4]Beran DⅠ， Murphy-Lavoie H.Acute，painless vision loss[J].J La State Med Soc， 2009， 161（4）:214-216，218-223.

[5]田錦林，杜亞輝，羅 軍.視網(wǎng)膜中央動脈阻塞:超選擇性眼動脈溶栓與保守治療的效果比較[J].中國介入影像與治療學，2010，7（4）:367-369.

[6]Bonnin N，Thomas V，GabriUargues J，et a1.Local intra-arterialfibrinolysis in a single-eyed patient with acute occlusion of the central retinal artery[J].J Fr Ophtalmol， 2009， 32（6）:415-419.

[7]Schumacher M，Schmidt D，Jurklies B.central retinal artery occlusion:local intrarterial fibrinolysis versus conservative treatment，a multicenter randomized trial[J].Ophthalmology， 2010， 117（7）:1367-75.e1.