吳魯華 韋企平 何萍 張雪倩 郭 燕

2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院眼科

外傷性視神經(jīng)萎縮（traumatic optic atrophy,TOA）通常由頭面部受到外界暴力襲擊所致，一般在傷后5～7 d逐漸出現(xiàn)，可造成視力的嚴(yán)重下降，甚至完全喪失。筆者在導(dǎo)師韋企平教授的指導(dǎo)下，以重明益損湯為主辨證治療氣虛血瘀型本病取得一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2011年6月，在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科和北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院眼科就診的外傷性視神經(jīng)萎縮患者100例，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證，年齡18～44歲。將100例患者按就診的先后次序編號(hào)，采用查隨機(jī)排列表的方法將其分為2組。第1組為中藥治療組，50例54只眼，男 23例，女27例，年齡 18～44歲，平均年齡（25.4±2.12）歲；第2組為對(duì)照組，50例63只眼，男19例，女 31 例，年齡 18～42 歲，平均年齡（23.7±2.76）歲。 2組患者性別、眼別和年齡構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照李鳳鳴主編《眼科全書(shū)》〔1〕擬定）：（1）有額眶部直接受傷史；（2）傷后視力明顯下降甚至失明；（3）傷眼相對(duì)性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）（+）或瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)消失；（4）眼底早期正常，5～10 d后可逐漸發(fā)生視神經(jīng)萎縮；（5）視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）P100波波形熄滅或潛伏期延長(zhǎng)，振幅降低；（6）除外其他視神經(jīng)疾患或眼病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及2003年中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》〔2〕，結(jié)合導(dǎo)師韋企平教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)擬定氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癥狀不同程度按輕、中、重評(píng)分，無(wú)此癥狀則記0分，輕、中、重分別記為2分、4分、6分。氣虛血瘀型的入選要求至少符合該證候標(biāo)準(zhǔn)中的某個(gè)癥狀表現(xiàn)：（1）精神疲憊；（2）氣短；（3）少氣懶言；（4）肌膚甲錯(cuò)；（5）肢體麻木或偏癱；（6）皮下瘀斑；（7）舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑；（8）脈沉細(xì)澀。全身無(wú)證可辨僅表現(xiàn)為眼底視盤(pán)色淡者亦可入選。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥治療組：口服重明益損湯。藥物組成：當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、赤芍 10 g、生地黃 20g、黃芪 20 g、黨參10 g、柴胡10 g、菟絲子10 g、紅花10 g、枳殼10 g、石斛10 g等。每日1劑，水煎服。靜脈滴注燈盞花素注射液50 mg＋0.9%生理鹽水250 ml，每日1次。

1.3.2 對(duì)照組：口服甲鈷胺（彌可保）500 μg，每日3次。靜脈滴注燈盞花素注射液50 mg＋0.9%生理鹽水250 ml，每日 1 次。

2組均以14 d為1個(gè)療程，休息4 d后開(kāi)始第2療程，共觀察3個(gè)療程。服藥期間，均停服影響本病藥物評(píng)價(jià)的其他藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后檢查矯正遠(yuǎn)視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、視野（Octopus101 視野計(jì)）、VEP（DANTEC 公司Evometic 4000型四導(dǎo)誘發(fā)電位儀）；并根據(jù)中醫(yī)癥狀計(jì)算證候積分。

視野指標(biāo)：平均光敏感度（mean sensitivity,MS）、平均缺損（mean defect,MD）、丟失方差（loss variance,LV）。 VEP指標(biāo)：P100波峰潛時(shí)、振幅。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3個(gè)療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以矯正遠(yuǎn)視力為主判斷療效。顯效：視力提高≥4行；好轉(zhuǎn)：視力提高≥2行；無(wú)效：視力僅增加1行或不提高。視力在0.1以下者每變化0.02算1行，增加2行或2行以上為有效。其中數(shù)指/1 m相當(dāng)于0.02，數(shù)指/3 m相當(dāng)于0.05。

視野、眼電生理是判斷視功能的重要指標(biāo)，但由于在臨床實(shí)踐中患者視力提高可能不伴隨視野和電生理的改善，或者視野、眼電生理明顯改善視力卻未見(jiàn)提高，所以本研究中以視力為主判斷療效，同時(shí)密切觀察患者視野、眼電生理的變化，以求能夠更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)重明益損湯的治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較用方差檢驗(yàn)及S-N-K檢驗(yàn)。2組組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力療效

治療組顯效12只眼，好轉(zhuǎn)22只眼，總有效率63.0%；對(duì)照組顯效8只眼，好轉(zhuǎn)20只眼，總有效率44.4%，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）（表1）。

表1 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者視力療效比較（眼數(shù)/只）

2.2 視野比較

2組治療后，MS、MD和LV值均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，中藥治療組的 MD值低于對(duì)照組（F=1.94，P=0.03），LV值高于對(duì)照組（F=1.98，P=0.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MS 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.46，P=0.76）（表2）。

2.3 視覺(jué)誘發(fā)電位比較

2組治療后，P100波峰潛時(shí)及P100波振幅均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間比較，中藥治療組P100波峰潛時(shí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=1.99，P=0.03）；2組 P100波振幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.83，P=0.09）（表3）。

表2 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者的視野指標(biāo)比較（±s）

表2 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者的視野指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)比較，①P＜0.05。治療后組間比較，MS F=0.46，P=0.76；MD F=1.94，P=0.03；LV F=1.98，P=0.02（MS 平均光敏感度；MD 平均缺損；LV丟失方差）。

MS/dB MD/dB LV/dB2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中藥治療組 54 19.22±1.23 20.08±1.23① 8.03±1.18 7.08±1.23① 18.78±2.98 16.08±1.23①對(duì)照組 63 21.12±0.34 23.08±1.33① 7.67±0.56 7.48±1.33① 15.99±2.01 15.48±1.33①組別 眼數(shù)/只

2.4 中醫(yī)證候積分比較

表3 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者的VEP指標(biāo)比較（±s）

表3 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者的VEP指標(biāo)比較（±s）

注：組內(nèi)比較，①P＜0.05。 治療后組間比較，P100波峰潛時(shí) F=1.99，P=0.03；P100波振幅 F=0.83，P=0.09。

P100波峰潛時(shí)/ms P100波振幅/μV治療前 治療前 治療后中藥治療組 54 141.43±19.59 3.83±3.81 6.54±3.96①對(duì)照組 63 140.86±18.43 3.12±3.00 6.79±4.52①組別 眼數(shù)/只 治療后112.11±16.33①128.81±18.28①

治療后，中藥治療組的中醫(yī)證候積分較治療前減少，并較治療組的積分值低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療前后積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者的中醫(yī)證候積分比較（±s）

表4 2組氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮患者的中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：組內(nèi)比較，①P＜0.05，②P＞0.05。 治療后組間比較，F(xiàn)=3.77，P=0.039。

組別 眼數(shù)/只 治療前 治療后中藥治療組 54 14.92±15.39 10.12±10.48①對(duì)照組 63 15.20±15.65 12.78±13.14②

2.5 不良反應(yīng)

部分服用中藥治療的患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、納差等情況，根據(jù)患者情況增加澀腸止瀉等藥物后好轉(zhuǎn)。

3 討論

外傷性視神經(jīng)萎縮通常由頭面部受到暴力襲擊所致，患者多因顱腦損傷而就診于神經(jīng)外科，或急于搶救生命而延誤了眼科的檢查與治療，到眼科就診時(shí)多數(shù)已經(jīng)發(fā)生了視神經(jīng)萎縮。西醫(yī)主要采用激素和/或視神經(jīng)管減壓術(shù)等治療，Cook等〔3〕分析了以往關(guān)于外傷性視神經(jīng)病變的46例報(bào)道，結(jié)果表明治療比不治療效果好，激素、手術(shù)、激素聯(lián)合手術(shù)治療組間對(duì)比無(wú)顯著差異。

本病屬中醫(yī)眼科“撞擊暴盲”、“青盲”的范疇，其臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)與《證治準(zhǔn)繩》所述之“觸傷真氣證”頗相似。中醫(yī)眼科認(rèn)為外傷后眼中真氣受損，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，一則致血瘀，眼部脈絡(luò)受阻，二則因舊血不去，新血難生而致血虛。病人創(chuàng)傷后，必然精神驚恐，氣血逆亂，血行失度，氣滯血瘀；加以日久視力不能恢復(fù)，情志抑郁，而致肝氣郁結(jié)，肝郁氣滯，則氣滯更加重血瘀。因此，氣虛、血瘀、血虛、氣滯四者為患，虛實(shí)夾雜，終致目絡(luò)受阻，目竅失養(yǎng)，而失去視物辨色之功能。原中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院韋玉英教授〔4〕結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出該病具有“瘀、虛、郁”的證候特點(diǎn)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院韋企平教授認(rèn)為該病按發(fā)生發(fā)展過(guò)程基本上可分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證，氣血兩虧證3個(gè)證型，氣虛血瘀證常見(jiàn)于病程中期。治療上，韋玉英教授根據(jù)數(shù)十年來(lái)中醫(yī)治療TOA的經(jīng)驗(yàn)，篩選出一些以活血化瘀為主，益氣通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎為輔的中藥，組成“復(fù)明膠囊”（由當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參、枸杞子等組成），治療外傷性視神經(jīng)萎縮得較好療效〔5〕。臨床實(shí)踐中韋企平教授根據(jù)復(fù)明膠囊組方原則，使用重明益損湯治療氣虛血瘀型外傷性視神經(jīng)萎縮取得較好療效。

重明益損湯主要由黃芪、黨參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、柴胡、菟絲子、紅花、枳殼等組成。其中黃芪、黨參益氣活血，川芎、赤芍、紅花活血化瘀，當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血，使瘀血去而不傷陰血；柴胡、枳殼疏暢胸中氣滯，使氣行則血行；菟絲子補(bǔ)益肝腎〔6〕。全方旨在益氣活血，兼以行氣，符合中醫(yī)“氣行則血行”之理，使氣血運(yùn)行正常，目系得養(yǎng)，視力自然上升。

本研究以口服彌可保為對(duì)照，觀察了重明益損湯治療外傷性視神經(jīng)萎縮的效果，結(jié)果中藥治療組視力療效的總有效率為63.0%，高于對(duì)照組的44.4%，中醫(yī)證候積分及視野、VEP的部分指標(biāo)也好于對(duì)照組（P＜0.05），提示重明益損湯在提高視力，改善視野、視神經(jīng)傳導(dǎo)方面明顯優(yōu)于口服彌可保。部分患者的視野、VEP指標(biāo)并未隨中心視力的進(jìn)步而改善，我們推測(cè)原因?yàn)椋海?）視神經(jīng)間接傷主要累及視神經(jīng)管內(nèi)或顱內(nèi)段，盤(pán)斑束在相當(dāng)于視網(wǎng)膜中心血管進(jìn)入視神經(jīng)處開(kāi)始走行于視神經(jīng)軸心部，受骨折損傷或血腫壓迫的程度相對(duì)輕于周邊神經(jīng)纖維；（2）周邊神經(jīng)纖維血供較差，功能恢復(fù)慢于軸心纖維。

本研究的不足之處在于：（1）研究對(duì)象主要為北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院和東方醫(yī)院眼科門(mén)診患者，未進(jìn)行多中心的樣本調(diào)查，結(jié)論存在部分片面性；（2）就診患者受傷后復(fù)明心切，傷情較重，難以單純用中藥湯劑，影響了對(duì)重明益損湯療效的評(píng)價(jià)；（3）尚缺少動(dòng)物試驗(yàn)的支持。這些都有待于在今后的研究中不斷完善。

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