沈文富，李紅苗，王強，王駿，蔣冬蘭，嚴錫祥

(建湖縣人民醫(yī)院呼吸科，江蘇建湖224700)

成人睡眠呼吸暫停綜合征包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、混合性睡眠呼吸暫停綜合征等，臨床上以OSAS最為常見。OSAS主要表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴重影響患者的身體健康。許多研究表明，OSAS與高血壓等心血管疾病有密切的聯(lián)系，已成為心腦血管疾病的獨立危險因素［1－2］。血管緊張素轉換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)是血管緊張素Ⅱ(AⅡ)產生和緩激肽降解過程中的主要酶，是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關鍵酶，可將非活性類型血管緊張素轉變?yōu)榛钚灶愋筒缁罴る模诰S持機體水鹽代謝、內環(huán)境穩(wěn)定和調節(jié)心血管功能方面起著重要的作用［3］。

了解OSAS患者血清ACE水平的變化可能有助于進一步闡明其高血壓等心血管疾病的發(fā)生機制。在本研究中我們觀察了持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive air-way pressure，CPAP)治療對OSAS患者血清ACE水平的影響。

1 對象與方法

1.1 病例

選取2007年10月至2009年10月建湖縣人民醫(yī)院的門診患者中，經多導睡眠檢測儀檢測的83例患者作為研究對象，年齡27～75歲，按中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的OSAS診斷標準［4］，根據有睡眠時打鼾且伴有憋氣現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)，以睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)作為主要指標，43例患者診斷為OSAS(OSAS組)。對OSAS組患者實施CPAP治療1個月，觀察并記錄治療前后的血壓、血清ACE濃度、AHI、最低脈搏氧飽和度、微覺醒指數等。選擇同期在本院就診，經多導睡眠檢測儀檢測AHI＜5次/h而排除OSAS的40例男性患者血清ACE濃度作為對照(正常組)。本研究入選者同時具備以下標準:①無肝、肺、腦及其他臟器功能衰竭的證據;②無惡性腫瘤、甲狀腺功能減低癥、腎上腺皮質增生癥等內分泌及代謝性疾病;③近2周來，無感染、創(chuàng)傷、手術、吸煙及應用抗炎藥物史;④ 無長期服用非甾體類抗炎藥史;⑤ 無口服抗凝藥等病史;⑥無糖尿病史。所有受試者均簽署知情同意書，OSAS組有5例患者因各種原因未予以CPAP輔助通氣治療1個月或隨訪失敗。

1.2 方法

1.2.1 體質量指數(BMI)測定 分別對受試者測量體質量和身高，并根據BMI=體質量/身高2(kg/m2)，計算相應的 BMI。

1.2.2 血壓測定 分別對受試者測量血壓。

1.2.3 睡眠監(jiān)測檢查 采用美國偉康公司的Alice多導睡眠監(jiān)測儀對所有受試者行整夜多導睡眠圖監(jiān)測。所有記錄通道均根據標準準則行人工評估。

1.2.4 血脂測定 三酰甘油試劑盒、低密度脂蛋白膽固醇試劑盒均由上海執(zhí)誠生物技術有限公司提供，嚴格按說明書進行操作，所用儀器為東芝120全自動生化分析儀。

1.2.5 ACE濃度測定 使用ACE特異性ELISA法測定ACE濃度，ACE酶聯(lián)免疫吸附試劑盒由浙江康特生物科技有限公司提供，測量采用東芝120酶聯(lián)免疫檢測儀。嚴格按說明書進行操作。

1.2.6 CPAP治療 采用Auto-CPAP呼吸機REM Star Plus(美國偉康公司)進行壓力滴定，分析記錄數據，按最適壓力采用呼吸機進行家庭CPAP治療。

1.3 統(tǒng)計方法

用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示。以t檢驗及方差分析進行組間樣本均數比較，以χ2檢驗進行組間性別比較，兩變量相關性分析采用Pearson分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組基本資料的比較

OSAS治療前后與正常組的年齡、性別、體質量指數、收縮壓、舒張壓、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 OSAS組治療前后的ACE濃度、AHI水平和最低脈搏氧飽和度的比較

OSAS組治療前ACE濃度顯著低于正常組(P＜0.05);OSAS組治療后ACE濃度與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。OSAS組治療后AHI水平較治療前有顯著下降(P＜0.05)，最低脈搏氧飽和度較治療前明顯改善(P＜0.05)，見表1。

表1 各組間一般情況、多導睡眠記錄儀監(jiān)測、ACE濃度及血脂數據比較Tab 1 Comparison of parameters of general condition，polysomnography，ACE levels and blood lipid among three groups

2.3 相關性分析

相關性分析顯示OSAS患者ACE濃度與呼吸暫停低通氣指數及最低脈搏氧飽和度均無顯著相關性(r= －0.018，P ＞0.05;r=0.005，P ＞0.05)。見圖1、圖 2。

圖1 OSAS患者ACE濃度與呼吸暫停低通氣指數的相關性Fig 1 Correlation between ACE levels and AHL levels in osas group

圖2 OSAS患者ACE濃度與最低脈搏氧飽和度的相關性Fig 2 Correlation between ACE levels and miniSpO2 in OSAS group

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種發(fā)病率較高并有一定潛在危險性的疾病。按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會2004年制定的標準，以AHI作為主要判斷標準，夜間最低血氧飽和度作為參考，可將OSAS分為輕度、中度和重度。OSAS與心血管疾病發(fā)生率的增加密切相關［2］。近年研究已顯示OSAS患者睡眠期因反復呼吸暫停導致的間歇性缺氧可激活與心血管及大腦變性疾病有關的炎癥機制，因而心血管疾病如高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病等在OSAS患者中顯著增加［5－6］。ACE在心血管疾病發(fā)病中的作用得到了肯定。Ucar［7］等報道血清ACE活性與吸煙、年齡、性別、血壓有關，本研究中，組間性別、年齡、體質量指數、收縮壓及舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義。OSAS組治療前后的ACE水平均顯著低于正常組，該結果與Xiao等［8］研究發(fā)現(xiàn)的OSAS患者出現(xiàn)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性減低一致。本研究中，OSAS患者血清ACE濃度與AHI無明顯相關性，提示了OSAS患者血清中ACE濃度與OSAS的嚴重程度可能并不相關。

OSAS患者靜脈血中ACE降低的機制尚不完全清楚，ACE是一種肽酰二肽水解酶，主要分布在肺、腎近曲小管、小腸絨毛和毛細血管上皮細胞。ACE的生物合成主要在腎臟和肺臟的血管內皮細胞中完成［7］。血清中的ACE含量的水平，取決于肺組織細胞對ACE的合成與釋放能力，如果肺組織細胞的這種功能失調，則影響肺組織與血液之間ACE含量的動態(tài)平衡，引起血清中的ACE含量改變，在臨床上具有診斷意義［3］。睡眠中反復出現(xiàn)呼吸暫停造成的慢性間歇低氧是睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要病理生理學特點。整體動物及離體肺灌流實驗均證實急慢性缺氧使血清ACE活性下降，缺氧引起ACE活性下降的原因與肺內生成ACE減少及肺毛細血管收縮、流經肺微循環(huán)血量減少而使血清ACE含量降低有關［9－10］。

本研究中，ACE水平與OSAS嚴重程度及最低脈搏氧飽和度無顯著相關性，與Ucar等［7］報道ACE活性與氧分壓呈負性相關的結果不一致，有研究表明［11－12］，血清ACE水平受 ACE基因多態(tài)性影響，故本實驗結果是否受ACE基因多態(tài)性及其他因素影響，有待進一步研究。

大量的臨床研究證明［13－15］，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是OSAS最主要的治療手段之一，對OSAS患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥存在明顯影響，本研究結果顯示，通過CPAP輔助通氣治療1個月，OSAS患者治療前后血清ACE濃度無明顯改變，提示CPAP輔助通氣治療降低OSAS患者心血管疾病風險存在其他途徑。

［1］Takama N，Kurabayashi M.Possibility of close relationship between sleep disorder breathing and acute coronary syndrome［J］.J Cardiol，2007，49(4):171 － 177.

［2］Wolf J，Lewicka J，Narkiewicz K.Obstructive sleep apnea:an update on mechanism and cardiovascular consequences［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2007，17(3):233－240.

［3］張金生，徐娜，王俊英.血清中血管緊張素轉換酶測定的臨床應用［J］.國外醫(yī)學:臨床生物化學與檢驗學分冊，2005，26(10):730－732.

［4］中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，25(6):195－198.

［5］Shearer WT，Reuben JM，Mullington JM，et al.Soluble TNF-alpha receptor 1 and IL-6 plasma levels in humans subjected to the sleep deprivation model of spaceflight［J］.J Allergy Clin Immunol，2001，107(1):165 －170.

［6］Punjahi NM，Beamer BA.C-reactive protein is associated with sleep disordered breathing independent of adiposity［J］.Sleep，2007，30(1):29－34.

［7］Ucar G，Yildirim Z，Ataol E，et al.Serum angiotensin converting enzyme activity in pulmonerry disease:comelation with lung function parameters［J］.Life Sci，1997，61(11):1075－1082.

［8］Xiao Y，Huang X，Qiu C，et al.Angiotensin I-converting enzyme gene polymorphism in Chinese patients with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Chin Med J(Engl)，1999，112(8):701－704.

［9］Oparil S，Narkates AJ，Jackson RM，et al.Altered angiotensin-converting enzyme in lung and extrapulmonary tissues of hypoxia-adapted rats［J］.J Appl Physiol，1988，65(1):218－227.

［10］Polanco MJ，Mata MI，Agapito MT，et al.Angiotensinconverting enzyme distribution and hypoxia response response in mammal，bird，and fish［J］.Gen Comp Endocnnol，1990，79(2):240 －245.

［11］Rigat B，Hubert C，Alhenc-Gelas F，et al.An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels［J］.J Clin Invest，1990，86(4):1343 －1346.

［12］白玉菇，陳慧，胡福莉，等.原發(fā)性高血壓患者血管緊張素轉換酶水平及其基因型關系［J］.臨床心血管病雜志，1999，15(8):363 －365.

［13］雷培良，李兵.CPAP治療對OSAHS患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的影響［J］.激光雜志，2010，31(1):91－92.

［14］Lam B，Sam K，Mok WY，et al.Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea［J］.Thorax，2007，62(4):354－359.

［15］Jelic S，Padeletti M，Kawut SM，et al.Inflammation，oxidative stress，and repair capacity of the vascular endothelium in obstructive sleep apnea［J］.Circulation，2008，117(17):2270－2278.