伍滔

湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭 411100

PRVC通氣模式治療老年慢性阻塞性肺病致呼吸衰竭的臨床療效及其對(duì)肺氣壓傷的預(yù)防作用

伍滔

湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南湘潭 411100

目的 分析研究PRVC通氣模式在治療老年慢性阻塞性肺病（COPD）引起的呼吸衰竭的臨床療效及其對(duì)肺氣壓傷的預(yù)防作用。 方法 選取我院46例老年COPD并呼吸衰竭患者，并將患者隨機(jī)分為研究組（23例）和對(duì)照組（23例）。研究組采取 PRVC通氣模式，對(duì)照組的治療方法是同步間歇指令通氣（SIMV），在通氣治療4 h及2 d后，分別觀察兩組生命體征、呼吸力學(xué)指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化。 結(jié)果 ①生命體征：治療4 h及2 d后，兩組心率、血壓等生命體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②血?dú)庵笜?biāo)：治療4 h后，研究組pH及PaCO2改善不如對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他血?dú)庵笜?biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 d后兩組各血?dú)庵笜?biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。③呼吸力學(xué)指標(biāo)：治療4 h及2 d后，研究組呼氣峰壓均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），兩組其他呼吸力學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 結(jié)論 采用PRVC通氣模式對(duì)于治療老年COPD致呼吸衰竭既能迅速有效地改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲇帜艽_保吸氣峰壓維持在較低的范圍，從而有效地降低氣壓傷出現(xiàn)的危險(xiǎn)。

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣；慢性阻塞性肺病；呼吸衰竭；預(yù)防

老年慢性阻塞性肺?。–OPD）致呼吸衰竭的主要治療方法是機(jī)械通氣，并且臨床研究已經(jīng)證實(shí)科學(xué)合理的機(jī)械通氣模式可以有效改善患者低氧血癥，糾正酸中毒或高碳酸血癥，其中應(yīng)用最廣泛的就是同步間歇指令通氣（SIMV）模式，但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年COPD患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是支氣管肺部病變等導(dǎo)致氣道阻力過(guò)大，通氣時(shí)氣道風(fēng)壓過(guò)高而發(fā)生肺氣壓傷[1]。因此如何在改善通氣緩解呼吸衰竭的同時(shí)，盡可能地減少肺氣壓傷是呼吸科臨床研究的一個(gè)重要方向。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）是一種智能化通氣模式，容量控制和壓力控制結(jié)合，可以在改善肺通氣的同時(shí)，有效控制吸氣壓力及氣道峰壓，減少肺氣壓傷[2]，本文筆者選擇COPD致呼吸衰竭的老年患者，分別給上述兩種機(jī)械通氣模式，比較不同通氣方法對(duì)患者生命體征、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年6月～2012年5月收治的46例老年COPD致呼吸衰竭需行機(jī)械通氣患者，其中，男27例，女19例，平均年齡（83.2±5.3）歲?；颊呔?007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的COPD診治標(biāo)準(zhǔn)[3]及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血氧分壓（PaO2）＜ 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg：患者均合并高血壓、冠心病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等老年慢性病中的一種或幾種，排除有明顯心、肝、腎功能衰竭者，排除合并惡性腫瘤者。全部46例患者隨機(jī)分為研究組（23例）和對(duì)照組（23例），兩組性別、年齡、病程、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 男/女（例）年齡（歲）病程（年）呼吸頻率（次/min） pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）研究組對(duì)照組χ2/t值P值14/9 13/10 0.096＞0.05 82.6±6.1 83.2±5.4 0.145＞0.05 30.8±9.9 30.5±10.3 0.037＞0.05 17.8±8.8 18.2±8.4 0.351＞0.05 7.18±0.13 7.22±0.07 0.286＞0.05 104±28 105±25 0.422＞0.05 51±16 50±18 0.395＞0.05

1.2 方法

兩組患者均入重癥監(jiān)護(hù)室，給予常規(guī)的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予化痰、平喘、抗感染藥物，行氣道濕化，促進(jìn)患者排痰，預(yù)防感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持，并保證水電解質(zhì)平衡。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，全部患者均進(jìn)行氣管插管，行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，采用Maquet Servoi呼吸機(jī)，研究組患者采用PRVC模式，對(duì)照組患者采用SIMV模式，兩組通氣設(shè)置參數(shù)為，預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～10 mL/kg、呼吸頻率（f）12～16 次/min、吸氣時(shí)間（Tinsp）1.0～1.3 s、吸入氣氧濃度（FiO2）0.3～0.6、呼氣末正壓（PEEP）3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。機(jī)械通氣中注意觀察患者生命體征、精神狀態(tài)及情緒改變，如發(fā)現(xiàn)情緒煩躁、精神異常者，可給予少量鎮(zhèn)靜劑，保證人機(jī)配合良好。

1.3 觀察項(xiàng)目

通過(guò)監(jiān)護(hù)儀記錄觀察兩組通氣治療2 h及2 d時(shí)生命體征的心率、血壓、呼吸頻率），采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者通氣治療4 h及2 d時(shí)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（pH、PaCO2、PaO2），并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），通過(guò)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)觀察患者呼氣力學(xué)指標(biāo)[吸氣峰壓（PIP）、氣道平均壓（MAP）、分鐘通氣量（MV）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣后生命體征比較

通氣治療4 h及2 d后，兩組心率、血壓等生命體征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是通氣2 d后，兩組患者心率均明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)改變情況

治療4 h后，研究組pH低于對(duì)照組，PaCO2高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他血?dú)庵笜?biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 d后兩組各血?dú)庵笜?biāo)差

表2 兩組通氣后生命體征比較（±s）

表2 兩組通氣后生命體征比較（±s）

注：與本組通氣后4 h比較，△P＜0.05

組別 通氣后4 h HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）研究組對(duì)照組t值 P值130±17 127±21 1.316＞0.05 113±24 111±26 1.027＞0.05通氣后2 d HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）71±13 67±12 1.947＞0.05 79±12△81±10△1.055＞0.05 129±11 125±9 1.549＞0.05 73±5 68±4 1.733＞0.05

異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。可見(jiàn)PRVC短期內(nèi)糾酸能力略差于同步間歇指令通氣 。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)改變情況（±s）

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)改變情況（±s）

組別通氣后4 h pH PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）通氣后2 d pH PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）研究組對(duì)照組t值 P值7.28±0.19 7.40±0.21 3.024＜0.05 65±14 47±8 7.812＜0.05 117±24 120±28 1.347＞0.05 7.45±0.05 7.42±0.05 0.095＞0.05 47±10 45±9 1.216＞0.05 128±14 125±22 1.391＞0.05

2.3 呼吸力學(xué)指標(biāo)

通氣2 d后患者吸氣峰壓、氣道平均壓分鐘通氣量都有所下降，但通氣治療4 h及2 d后，研究組吸氣峰壓均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組其他呼吸力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別通氣后4 h PIP（cm H2O）MAP（cm H2O）MV（L/min）通氣后2 d PIP（cm H2O）MAP（cm H2O）MV（L/min）研究組對(duì)照組t值P值26.8±7.9 36.2±9.5 5.498＜0.05 12.5±2.9 13.6±2.4 0.966＞0.05 7.97±2.73 8.92±1.46 0.934＞0.05 23.1±7.4 33.7±11.3 6.327＜0.05 9.2±3.2 9.7±3.9 0.414＞0.05 6.15±1.14 5.93±0.62 0.308＞0.05

2.4 肺氣壓傷

整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中，研究組患者呼吸衰竭癥狀緩解，未出現(xiàn)死亡病例，而研究組2例患者出現(xiàn)氣胸死亡。

3 討論

由于老年COPD常伴有臟器功能衰退、營(yíng)養(yǎng)不良以及其他并發(fā)癥，因此，咳嗽反射差，氣道對(duì)分泌物及嘔吐物的清除作用差，在COPD急性發(fā)作時(shí)容易發(fā)生窒息，再加之患者肺部有著嚴(yán)重的感染病情，對(duì)于通氣和換氣功能起到了抑制作用，故極易發(fā)生呼吸衰竭和肺性腦?。粰C(jī)械通氣本應(yīng)能夠有效地對(duì)呼吸衰竭患者進(jìn)行搶救，但是由于老年 COPD患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等，常伴有臉型異常，面罩密封性較差，機(jī)械通氣實(shí)施效果受到一定影響[4]。因此，對(duì)于老年 COPD致呼吸衰竭患者應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行氣管插管，建立人工氣道后行呼吸機(jī)輔助通氣治療，以有效降低患者病死率[5]。

在治療COPD患者呼吸衰竭時(shí)，SIMV通氣模式是目前比較常用的，而且其療效已得到臨床研究證實(shí)[6]。該模式的工作原理就是自主呼吸和間歇正壓通氣兩種通氣模式的有效結(jié)合，通過(guò)機(jī)械通氣呼吸支持保證患者得到足夠有效通氣量。老年 COPD患者的肺部嚴(yán)重感染，加之通氣受限，導(dǎo)致低氧血癥和（或）高碳酸血癥的出現(xiàn)，而此時(shí)SIMV通氣模式能夠通過(guò)自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)工作而增強(qiáng)通氣，從而改善低氧血癥、高碳酸血癥。但是老年 COPD患者氣道阻力大，肺組織常年受損嚴(yán)重，支氣管扭曲變形，加之COPD急性發(fā)作時(shí)伴炎癥，會(huì)出現(xiàn)大量的滲出液及黏液，進(jìn)一步加大了氣道阻力，而SIMV下，呼吸機(jī)可根據(jù)自主呼吸主動(dòng)加大潮氣量，導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高，比較容易引起肺部氣壓傷。

PRVC通氣模式能在保護(hù)肺組織，避免氣壓傷的前提下，有效地改善急性呼吸衰竭，對(duì)于COPD合并呼吸衰竭患者有著明確的療效。在PRVC模式下，呼吸機(jī)主機(jī)對(duì)每一次通氣都測(cè)算容積/壓力關(guān)系，并根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)下一次吸氣壓力水平，并且通過(guò)主機(jī)調(diào)控使潮氣量隨著氣道阻力、肺順應(yīng)性等的改變而改變，以調(diào)節(jié)實(shí)際潮氣量維持在相對(duì)穩(wěn)定的預(yù)設(shè)水平。而容量控制時(shí)除氣道壓力上限報(bào)警出現(xiàn)外，潮氣量基本不變，并且吸氣時(shí)的減速波形可使維持相同潮氣量所需的壓力水平降低[7]。

本文中，兩種通氣模式用于治療COPD致呼吸衰竭，通氣治療后，兩組心率、血壓等生命體征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且心率均明顯下降；但在治療4 h后，研究組pH低于對(duì)照組，PaCO2高于對(duì)照組，說(shuō)明研究組在早期改善pH及PaCO2效果略差，而在通氣2 d后，兩組pH及PaCO2無(wú)明顯差異，原因可能在于氣管插管機(jī)械通氣早期，存在一定程度的人機(jī)對(duì)抗[8]，加之氣道阻力明顯升高，研究組通氣時(shí)實(shí)際潮氣量可能低于預(yù)定潮氣量，使得肺泡通氣量略低，導(dǎo)致早期對(duì)pH及PaCO2的改善略差于對(duì)照組，而研究組在保證臨床療效的同時(shí)，各時(shí)間點(diǎn)吸氣峰值壓力均低于對(duì)照組，避免了肺氣壓傷，保證了機(jī)械通氣的安全性。

總之，筆者認(rèn)為，采用 PRVC通氣模式治療老年 COPD致呼吸衰竭，可有效地改善動(dòng)脈血?dú)夥治?，又能確保吸氣峰壓維持在較低的范圍，防止氣壓傷的出現(xiàn)，保證了機(jī)械通氣的有效性和安全性，值得應(yīng)用。

[1]林海，黃秀琴，趙仁國(guó)，等.SIMV加PSV/PSV切換結(jié)合高碳酸血癥治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（11）：1459-1460.

[2]許永華，趙良，林兆奮，等.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式對(duì)急性呼吸衰竭患者氣道壓力的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（3）：162-163.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 （2007年修訂版）[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46 （3）：254-261.

[4]冷蓓崢，施勁東，邵川，等.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣對(duì)高齡老年慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（14）：2649-2651.

[5]Holt SJ，Sanders RC，Thurman TL.An evaluation of automode，a computer-controlled ventilstor mode，with the Siemens Servo 300A ventilator，using a porcine model[J].Respir Care，2001，46（1）：26-35.

[6]Karakurt Z，Yarkin T，Ahinoz H，et al.Pressure vs， volume control in COPD patients intubated due to ABF：a case-control study [J].Tuberk Toraks，2009，57（2）：145-154.

[7]Kallet RH，Campbell AR，Dicker RA，et al.Work of breathing during lung-protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：a comparison between volume and pressure-regulated breathing modes[J].Respir Care，2005，50（12）：1623.

[8]楊陽(yáng)，張靜，鄒俊.PRVC和VC（A/C）治療AECOPD呼吸衰竭時(shí)的人機(jī)同步性研究[J].臨床肺科雜志，2007，12（4）：338-339.

Clinical efficacy and lung crushed prevention of PRVC ventilation mode in the treatment of elderly COPD with respiratory failure

WU Tao
The Central Hospital of Xiangtan City in Hu'nan Province,Xiangtan 411100,China

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of PRVC in the treatment of respiratory failure caused by elderly COPD and its preventive effect on pulmonary barotrauma.Methods46 cases of elderly COPD patients suffered from respiratory failure,were randomly divided into study group(23 cases)and control group(23 cases).The study group was given PRVC ventilation treatment,the control group was given intermittent mandatory ventilation (SIMV),after 4 h and 2 d of treatment,vital signs,respiratory mechanics and arterial blood gas changes were observed.Results①Vital signs:4 h and 2 d after treatment,heart rate,blood pressure and other vital signs of the two groups were not significant(P＞0.05).②Blood gas analysis:after 4 h treatment,the pH and PaCO2of the study group improve less obvious than that of control group,the difference was statistically significant between the two groups(P＜0.05),but the other blood gas between two groups was not significant(P＞0.05);2 d after treatment,blood gas of two groups were not significantly different(P＞0.05).③Respiratory mechanics:4 h and 2 d after treatment,the peak expiratory pressure of study group was significantly lower than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),the other respiratory mechanics index were not significantly different(P＞0.05).ConclusionPRVC ventilation mode for the treatment of elderly COPD with respiratory failure,can quickly and effectively improve arterial blood gas analysis while ensuring peak inspiratory pressure maintained in the lower range,thus effectively reduce the risk of barotrauma.

PRVC;COPD;Respiratory failure;Prophylaxis

R563

A

1673-7210（2012）08（c）-0066-03

伍滔（1978.6-），男，漢族，碩士，主治醫(yī)師；研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療。

2012-06-07 本文編輯：馮 婕）