張武

四川省安岳縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，四川安岳 642530

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)冠心病室性期前收縮的臨床意義

張武

四川省安岳縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，四川安岳 642530

目的評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖診斷室性期前收縮的臨床意義。 方法 回顧性分析我院248例動(dòng)態(tài)心電圖檢查有室性期前收縮的患者，根據(jù)臨床診斷分為研究組（122例，診斷為冠心?。┖蛯?duì)照組（126例，診斷排除冠心病）。比較兩組患者的室性期前收縮的頻率、類型及QRS波時(shí)限。經(jīng)臨床治療后，再比較治療前后的上述指標(biāo)。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，研究組患者的室性期前收縮更易頻發(fā)（χ2=21.36，P=0.006），且多為復(fù)雜性（χ2=11.42，P=0.015）；QRS 波時(shí)限明顯增加（t=2.687，P=0.004）。與治療前相比，研究組治療后的室性期前收縮發(fā)生頻率減少（χ2=10.12，P=0.024），且復(fù)雜性也較少（χ2=9.49，P=0.033）；QRS波時(shí)限明顯減少（t=2.165，P=0.038）。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖的室性期前收縮可以對(duì)冠心病診斷有輔助價(jià)值，且能了解治療效果。

動(dòng)態(tài)心電圖；室性期前收縮；臨床價(jià)值

室性期前收縮（ventricular premature beat，VPB）是心律失常的常見形式，也是某些心臟器質(zhì)性疾病的心臟電生理異常表現(xiàn)之一，其既可以誘發(fā)嚴(yán)重后果，如多形性室速、室顫，也可以是無嚴(yán)重后果的非器質(zhì)性臨床征象[1]。雖然近年來的研究顯示[1]，雖然在心肌梗死等嚴(yán)重心臟缺血器質(zhì)性疾病中對(duì)VPB進(jìn)行干預(yù)不能改善患者的預(yù)后，但是其可能是患者心臟電生理發(fā)生嚴(yán)重紊亂的早期表現(xiàn)，VPB的發(fā)生往往預(yù)示著較差的預(yù)后，冠心病是常見的心肌缺血性疾病，VPB在冠心病中的作用目前尚不明確。為進(jìn)一步了解室性期前收縮與冠心病的相關(guān)性，本研究通過使用動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）來分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2011年10月在我院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查有室性期前收縮的248例患者的心電圖及臨床資料；患者年齡 39～69 歲，平均（57.4±12.6）歲；女 82例，男 166例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心臟瓣膜性疾?。虎谟袊?yán)重的心衰臨床表現(xiàn)；③研究期中有水電解質(zhì)平衡紊亂；④合并有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病患者?；颊呷脒x后根據(jù)臨床診斷不同分為兩組：研究組122例，診斷為冠心病，其中，男81例，女 41例，平均年齡（63.1±4.2）歲，診斷均符合 2000年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）制訂的冠心病診療指南中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)硝酸甘油實(shí)驗(yàn)或心臟彩色多普勒超聲診斷；對(duì)照組126例，診斷排除冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，其中，男 83例，女 43例，年齡 40～71 歲，平均（56.9±11.8）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)

采用三通道磁帶記錄儀（Grand Pacific公司，美國(guó)），選用CM1、CM5及aVF導(dǎo)聯(lián)，受檢者連續(xù)佩帶并記錄24 h，并注意認(rèn)真記錄活動(dòng)和睡眠等情況，患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查期間避免服用影響心臟電節(jié)律的心血管藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VPB參數(shù) 記錄兩組患者VPB參數(shù)（頻率、類型及QRS波時(shí)限）。VBP按Lown分級(jí)，Ⅲ級(jí)以上為復(fù)雜性VPB，即包括有：室早連續(xù)超過＞15次，室早二聯(lián)律，室早三聯(lián)律，室早持續(xù)時(shí)間超過30 ms，成對(duì)、多源性室早，短陣性室性心動(dòng)過速，R-on-T現(xiàn)象等。

1.3.2 記錄研究組治療前后的室性期前收縮參數(shù) 研究組患者經(jīng)臨床按冠心病診治指南給予規(guī)規(guī)范化治療，包括擴(kuò)冠（硝酸甘油）、抗凝（阿司匹林）、心肌去極化等（5%葡萄糖注射液、胰島素、維生素C、氯化鉀）治療措施，治療期間避免使用影響心臟電節(jié)律藥物，規(guī)范化治療2周后再次進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄并比較治療前后研究組患者VBP參數(shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VPB參數(shù)比較

研究組與對(duì)照組患者的頻發(fā)性VPB與復(fù)雜性VPB分別為 85.2%vs 8.7%（χ2=21.36，P=0.006），70.5%vs 5.6%（χ2=11.42，P=0.015）；研究組頻發(fā)性VPB與復(fù)雜性VPB的發(fā)生率高于對(duì)照組；研究組與對(duì)照組的QRS波時(shí)限為（0.29±0.08）ms vs （0.12±0.04）ms （t=2.687，P=0.004），研究組的 QRS 波時(shí)限長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者VPB參數(shù)比較

2.2 研究組治療前后VPB參數(shù)比較

由表2可見，研究組治療前后的頻發(fā)性室早與復(fù)雜性室早 分 別 為 85.2%vs 55.7% （χ2=10.12，P=0.024），70.5%vs 50.0%（χ2=9.49，P=0.033）；研究組患者治療后頻發(fā)性室早與復(fù)雜性室早的發(fā)生率均低于治療前，研究組治療前后QRS波時(shí)限為 （0.29±0.08）ms vs （0.20±0.06）ms （t=2.165，P=0.038），研究組治療后QRS波時(shí)限低于治療前。

表2 研究組治療前后的室性期前收縮參數(shù)（n=122）

3 討論

室性期前收縮是臨床常見的心律失常類型，其可作為獨(dú)立性的心臟疾病出現(xiàn)，也可能是其他器質(zhì)性心臟病的心電學(xué)表現(xiàn)。在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者，室性心律失常是導(dǎo)致心血管意外的最主要的原因，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、慢性心力衰竭等。在缺血性心肌病患者，室性期前收縮的出現(xiàn)，往往預(yù)示患者的預(yù)后較差，發(fā)生心血管意外的幾率增高[2]。在嚴(yán)重的缺血性心肌病及器質(zhì)性心臟病的治療過程中，對(duì)室性心律失常的預(yù)防及治療是臨床頗受重視的問題。在大部分患者，短暫的及偶發(fā)的室性心律失常在常規(guī)的心電圖檢查中很難被準(zhǔn)確捕捉，導(dǎo)致臨床診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其實(shí)際發(fā)病率[3]，這也是器質(zhì)性心臟病患者一旦發(fā)現(xiàn)心律失常往往難以控制的原因之一。

室性期前收縮性質(zhì)較為復(fù)雜，可以為生理性的原因，如心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡破壞；也可以是病理性的原因，如急性心肌梗死[4]。目前多利用動(dòng)態(tài)心電圖來評(píng)判，具體室性期前收縮的嚴(yán)重程度根據(jù)Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定。正常人在24 h時(shí)中出現(xiàn)室性期前收縮很少，且頻度一般不超過5次/h或100次/24 h；而冠心病患者出現(xiàn)室性期前收縮多為頻發(fā)性室性期前收縮的[5-6]。室性期前收縮的發(fā)生頻率、性質(zhì)等與冠心病密切相關(guān)，在冠心病患者，由于心肌缺血可能引發(fā)器質(zhì)性病變相關(guān)的室性期前收縮[7-8]，冠脈供血不足時(shí)，心肌細(xì)胞的能量代謝紊亂，細(xì)胞膜的電生理活動(dòng)異常，由于細(xì)胞離子泵的轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，心肌細(xì)胞膜的靜息電位異常，容易引起心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)相的異常，動(dòng)作電位峰值下降，平臺(tái)期延長(zhǎng)或者丟失，復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)等，引起心肌的電節(jié)律異常。當(dāng)心肌細(xì)胞靜息電位水平異常降低時(shí)，容易引起局部在心肌細(xì)胞的不應(yīng)期內(nèi)發(fā)生異常的局部興奮，導(dǎo)致期前收縮的發(fā)生，引發(fā)心肌的異常收縮，造成心房或心室的收縮或舒張協(xié)調(diào)性下降，導(dǎo)致心臟的功能下降，甚至誘發(fā)急性的心血管意外，因此在冠心病患者的室性期前收縮可能具有重要的臨床意義，往往預(yù)示著心源性意外事件發(fā)生的概率上升。臨床上多是應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖來了解室性期前收縮的參數(shù)[9-10]。

從本研究結(jié)果而言，冠心病患者的室性期前收縮可以從動(dòng)態(tài)心電圖反映得出。研究組患者的頻發(fā)性室性期前收縮與復(fù)雜性室性期前收縮較對(duì)照組均明顯增加，說明冠心病患者室性期前收縮所造成的臨床結(jié)局較差，易導(dǎo)致惡性室性心率失常的發(fā)生。同時(shí)QRS波反映了心肌的除極過程，QRS波越寬，越容易出現(xiàn)短陣性室性心動(dòng)過速、R-on-T現(xiàn)象等，而研究組患者的QRS波時(shí)限明顯較對(duì)照組寬。經(jīng)治療后，冠心病患者的頻發(fā)性、復(fù)雜性室性期前收縮與QRS波時(shí)限明顯增加，說明經(jīng)臨床治療后，動(dòng)態(tài)心電圖能較快地反映出惡性室性心率失常的發(fā)生率。

通過此次臨床研究后發(fā)現(xiàn)，采用動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)時(shí)程的檢測(cè)冠心病患者的心臟電生理活動(dòng)，能夠避免常規(guī)的心電圖記錄時(shí)間短、診斷的偶然性高以及數(shù)據(jù)信息不夠充分等缺點(diǎn)，能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮闇?zhǔn)確及科學(xué)的心臟電生理活動(dòng)的信息，提高室性期前收縮的診斷率，對(duì)引起心律失常不同病因的分析、診治具有重要的臨床意義。

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Diagnosis significance of dynamic electrocardiogram in patients with coronary artery disease ventricular extrasystole

ZHANG Wu
Department of Urinary Surgery,the People's Hospital in Anyue County in Sichuan Province,Sichuan Province,Anyue 642530,China

ObjectiveTo evaluate the diagnosis significance of dynamic electrocardiogram in patients with coronary artery disease ventricular extrasystole.MethodsDynamic electrocardiogram was performed in 248 patients with coronary artery disease ventricular extrasystole,and 248 patients were divided into the study group(122 cases with coronary artery disease)and the control group(126 cases without coronary artery disease)in accordance with clinical diagnosis.Then the frequency,type,and QRS duration of ventricular contraction before and after treatment were contrsted between the two groups.ResultsPremature ventricular beats of patients in study group was easy frequent which compared with control group(χ2=21.36,P=0.006),and more for complexity(χ2=11.42,P=0.015);the time limit of QRS complex significantly increased(t=2.687,P=0.004).Compared with before treatment,incidence of premature ventricular beats of study group was reduced after treatment(χ2=10.12，P=0.024),and less for complexity(χ2=9.49,P=0.033),and the time limit of QRS complex significantly shorter(t=2.165,P=0.038).ConclusionDynamic electrocardiogram has assisted diagnosis value for coronary artery disease ventricular extrasystole,and we can understand the efficacy.

Dynamic electrocardiogram;Ventricular extrasystole;Clinical value

R540.41

A

1673-7210（2012）08（c）-0057-03

2012-04-10 本文編輯：馮 婕）