牟 云 王繼宏

1.河北省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院麻醉科，河北邢臺(tái) 054000；2.河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院麻醉科，河北邢臺(tái) 054000

三點(diǎn)法阻滯聯(lián)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療肩周炎臨床研究

牟 云1王繼宏2

1.河北省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院麻醉科，河北邢臺(tái) 054000；2.河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院麻醉科，河北邢臺(tái) 054000

目的 研究三點(diǎn)法阻滯結(jié)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（NJF）治療肩周炎的臨床療效。 方法 將120例肩周炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。試驗(yàn)組用三點(diǎn)法阻滯結(jié)合NJF進(jìn)行治療，對(duì)照組采用痛點(diǎn)注射。 結(jié)果 試驗(yàn)組治愈率和總有效率分別為68.33%和100.00%，治療期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 三點(diǎn)法阻滯下神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療肩周炎具有無(wú)痛、安全、治愈率高的特點(diǎn)。

三點(diǎn)法；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；NJF；肩周炎

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎過(guò)去稱之為肩周炎或凍結(jié)肩，本病是因多種原因致肩盂關(guān)節(jié)囊炎性粘連、僵硬，以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動(dòng)受限，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其臨床特點(diǎn)[1]。河北省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院2009年12月～2011年6月采用三點(diǎn)法阻滯結(jié)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法（neuromuscular jiont facilitation，NJF）治療肩周炎并對(duì)其療效進(jìn)行了研究，探討此二種方法聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北省榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院2009年12月～2011年6月就診的120例肩周炎患者，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組60例，對(duì)照組 60例，其中，男 43例，女 77例，年齡 40～69歲，平均50.8歲。無(wú)雙側(cè)同時(shí)患病者，除外糖尿病、肺結(jié)核、未控制的高血壓病，無(wú)藥物過(guò)敏史，治療前拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片除外肩關(guān)節(jié)的骨折、腫瘤和肩關(guān)節(jié)化膿性炎癥。病程29 d～4年，平均6個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要臨床癥狀和體征：左或右肩部疼痛不能抬舉患臂或后伸受限，夜晚疼痛不能入睡，需緊壓患肢方可睡眠。將其嚴(yán)重程度分為三級(jí)，1級(jí)：搭肩試驗(yàn)（患肢搭對(duì)側(cè)肩膀）正常，觸耳試驗(yàn)（患肢過(guò)頭頂觸摸對(duì)側(cè)耳尖）尚可，患肢可后背至胸10棘突水平；2級(jí)：搭肩試驗(yàn)正常，觸耳試驗(yàn)過(guò)頭頂中線，患肢可后背過(guò)中線；3級(jí)：搭肩試驗(yàn)尚可，觸耳試驗(yàn)不及頭頂中線，患肢后背不過(guò)中線。按照此種方法分級(jí)，其中1級(jí)患者52例，2級(jí)40例，3級(jí)28例。兩組患者治療前的非治療因素如年齡、性別、疼痛程度、病種比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

試驗(yàn)組采取三點(diǎn)法阻滯加神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法聯(lián)合治療。三點(diǎn)法神經(jīng)阻滯具體實(shí)施方法，選取以下三點(diǎn)注入藥物。①結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)：患者取坐位，患肢輕微做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，醫(yī)者可摸到喙突下外方的肱骨大、小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)間溝。將針刺入結(jié)節(jié)間溝頭側(cè)，回吸無(wú)血后注入藥液5～6 mL。②肩胛上神經(jīng)取點(diǎn)：由肩峰至肩胛骨內(nèi)緣在肩胛岡上緣劃一橫線，再劃一過(guò)次橫線中點(diǎn)的與脊柱平行線，在其外上角等分角線上距交點(diǎn)2.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針與皮膚垂直方向刺入4～5 cm，有放散痛后注藥5～6 mL。③腋神經(jīng)取點(diǎn)：腋神經(jīng)由C5～6神經(jīng)組成，穿過(guò)四邊孔，至三角肌深面及肩關(guān)節(jié)囊下部。取肩峰的背側(cè)下方約4 cm對(duì)著喙突方向進(jìn)針4.0～4.5 cm，到達(dá)四邊孔附近，回抽無(wú)血后注藥8～10 mL。阻滯藥液配制：2%鹽酸利多卡因5 mL，復(fù)方倍他米松1 mL，維生素B12注射液1 500 μg，神經(jīng)妥樂(lè)平3 mL，加注射用水6 mL，共計(jì)21 mL。注射后采用以神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法為主的手法，擴(kuò)大患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。根據(jù)患者情況選擇治療方法，包括骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)中上肢伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋，上肢屈曲-外展-外旋，上肢屈曲-內(nèi)收-外旋，上肢伸展-外展-內(nèi)旋；相反牽拉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的上肢伸展-內(nèi)旋-內(nèi)收+肩胛外展-上方旋轉(zhuǎn)；上肢屈曲-外展-外旋+肩胛內(nèi)收-下方下旋；上肢伸展-外展-內(nèi)旋+肩胛外展-上方旋轉(zhuǎn)；上肢屈曲-內(nèi)收-外旋+肩胛內(nèi)收-下方下旋等。每個(gè)動(dòng)作都遵循被動(dòng)-主動(dòng)-抗阻的方法，體位為仰臥-側(cè)臥-坐位。30 min/次，每周1次，連續(xù)治療4周。對(duì)照組行單純痛點(diǎn)注射，取肩關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)注射藥液（藥液配方同試驗(yàn)組），每點(diǎn)3～5 mL，每周1次，連用4周。注射后配合一般常規(guī)手法進(jìn)行松解理筋手法治療。

1.4 輔助治療

兩組患者經(jīng)上述治療后，患肩局部的粘連及痙攣得以充分松解，囑患者在此基礎(chǔ)上行功能鍛練：每日?qǐng)?jiān)持做手指爬墻及彎腰劃圈等肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日2～3次，每次堅(jiān)持在15 min左右，以恢復(fù)肩周軟組織的伸展性。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：肩部疼痛及壓痛消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)前屈＞150°，外展＞120°，后伸＞45°；顯效：肩部疼痛及壓痛減輕，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)接近正常；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及壓痛較前減輕，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)較前有改善；無(wú)效：肩部疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)改善甚至加重[2]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），從0到10將疼痛分成11個(gè)數(shù)字等級(jí)表示疼痛程度 （0為無(wú)痛，10為最痛），分別記錄兩組患者每例治療前、后的VAS評(píng)分。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0計(jì)算機(jī)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前、后VAS評(píng)分及療效統(tǒng)計(jì)見表1、2。試驗(yàn)組治愈41例，顯效13例，有效6例，無(wú)效0例，總有效率達(dá)100%，治愈率達(dá)68.33%，治療期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。與治療前比較，第2、第3及第4次治療后的VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）；與第1次治療后比較，第4次治療后的VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.05）；第1次和第2次治療后的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治愈、顯效、有效患者中隨訪，半年內(nèi)復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.8%。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床療效比較[n（%）]

表2 治療前、后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 治療前、后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與第1次治療后相比，#P＜0.05

分組例數(shù) 治療前 第1次治療第2次治療 第3次治療 第4次治療試驗(yàn)組對(duì)照組50 50 6.7±1.8 6.8±1.6 3.3±1.1 5.4±1.5 2.6±05*4.5±1.8 1.8±0.5*3.8±1.8 1.5±0.2*#3.7±1.6

3 討論

退行性病變、慢性勞損急性外傷、受涼以及活動(dòng)減少是肩周炎的主要發(fā)病因素[3]。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥、粘連引起的以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，活動(dòng)障礙為主的一個(gè)證候群。肩胛上神經(jīng)自臂叢上干分出后，發(fā)出岡上肌支、肩鎖關(guān)節(jié)支和肩關(guān)節(jié)支，分出岡下肌支、下關(guān)節(jié)支等。由于肩胛骨的頻繁活動(dòng)和該神經(jīng)的曲折繞行，容易引起神經(jīng)卡壓及炎癥發(fā)生疼痛。腋神經(jīng)自臂叢分出后，穿過(guò)四邊孔而至三角肌深面，除分出肌支外，尚有感覺(jué)支分布于關(guān)節(jié)囊下部。結(jié)節(jié)間溝為一骨-纖維隧道，深約0.5 cm，寬1～2 cm，長(zhǎng)4.5 cm，韌帶封固，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其腱鞘穿過(guò)狹窄的骨纖維鞘時(shí)，由于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生摩擦，使肱二頭肌長(zhǎng)腱腱鞘受傷，發(fā)炎。筆者通過(guò)此三點(diǎn)阻滯即兩處神經(jīng)阻滯，一處腱鞘阻滯，可以使肌痙攣首先獲得緩解，隨后炎癥被控制，神經(jīng)刺激和相互反射作用也相應(yīng)減低，疼痛消失，利于患者功能鍛煉，以松解肩關(guān)節(jié)部位粘連，另一方面能使肩關(guān)節(jié)區(qū)域血管擴(kuò)張，可切斷疼痛惡性循環(huán)，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)新陳代謝，消除炎性反應(yīng)而收到明顯治療效果[4]。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法是由日本國(guó)際醫(yī)療福祉大學(xué)霍明博士在遵循凹凸法則的原則下，追加螺旋運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)肌肉促進(jìn)法和關(guān)節(jié)松動(dòng)法互補(bǔ)，從運(yùn)動(dòng)學(xué)角度出發(fā)，集肌肉運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)為一體的一種運(yùn)動(dòng)療法[5]。神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法所有的動(dòng)作都是從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，先放松患者肩部肌肉，通過(guò)肩關(guān)節(jié)的囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，松動(dòng)肩關(guān)節(jié)，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解疼痛，再通過(guò)主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，對(duì)關(guān)節(jié)對(duì)角線螺旋運(yùn)動(dòng)模式、刺激觸覺(jué)感受器、牽張反射等減輕疼痛，提高肩部肌肉力量，促進(jìn)正常關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)，維持治療效果。

筆者在阻滯麻醉下使肩部疼覺(jué)傳導(dǎo)通路阻斷，可減輕痛苦，為下一步神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法提供了良好條件；肩部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路阻斷后，長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)的肌肉得以松弛，血液循環(huán)得到改善；在麻醉下肩部部分交感神經(jīng)受阻滯，支配區(qū)域內(nèi)小血管擴(kuò)張，有利于局部堆積的炎性代謝產(chǎn)物的排出和組織水腫的吸收[6]。在無(wú)疼、肌松的條件下，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法使肩關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，將原已粘連的軟組織松解，是該療法的主要特點(diǎn)。

本文實(shí)驗(yàn)組總有效率為100.00%，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明三點(diǎn)法神經(jīng)阻滯結(jié)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法綜合治療肩周炎療效顯著，安全性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical study of three-point block combined with neuromuscular jiont facilitation on scapulohumeral periaxthritis

MOU Yun1WANG Jihong2
1.Department of Anesthesiology,Military Honor Rehabilitation Hospital of Hebei Province,Xingtai 054000,China;2.Department of Anesthesiology,the Third Hospital of Xingtai City,Hebei Province,Xingtai054000,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of the three-point block combined with neuromuscular jiont facilitation(NJF)to treat scapulohumeral periarthritis.Methods120 cases of patients with periarthritis of shoulder were randomly assigned into two groups,the trial group and the control group,each with 60 patients.The three-point block combined with NJF was used in trial group and the each point injection was given in control group.ResultsIn the trial group,curative rate and total effective rate was 68.33%and 100.00%respectively,and without any adverse reaction during treatment.There existed significant difference in therapeatic effect between the two groups(P＜0.05).ConclusionThe treatment of scapulohumeral periarthritis through three-point block combined with NJF has the significant advantage of being painless,safe,and high curative rate.

Three-point method;Never block;NJF;Scapulohumeral periarthritis

R685

A

1673-7210（2012）08（c）-0038-02

河北省邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2012ZC053）。

2012-03-15 本文編輯：郝明明）