張 帆 羅曉東 葉 茂 汪志中 李寶豐

1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528100；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科，廣東廣州 510010

創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨后側(cè)平臺骨折的療效分析

張 帆1羅曉東1葉 茂1汪志中1李寶豐2

1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528100；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科，廣東廣州 510010

目的 觀察創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折的療效。 方法 選取30例累及脛骨平臺后側(cè)的脛骨近端骨折患者按入院順序隨機分為兩組，15例患者采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療作為觀察組，15例患者采用傳統(tǒng)的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路手術(shù)治療作為對照組。兩組患者隨訪0.5～1年，按Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進行評分，采用Rasmussen放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者骨折復(fù)位滿意度進行評價，觀察比較兩組患者評價情況。 結(jié)果 觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.33%，對照組為73.33%；觀察組膝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位優(yōu)良率為86.67%，對照組為66.67%，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。 結(jié)論 創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺后側(cè)骨折創(chuàng)傷小，骨折愈合快，復(fù)位準(zhǔn)確，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，復(fù)位滿意率高。

脛骨平臺后側(cè)骨折；關(guān)節(jié)鏡；骨折復(fù)位

脛骨平臺后側(cè)骨折是平臺骨折中較為特殊的一種類型，由于其解剖位置靠后且與血管鄰近，給切開復(fù)位內(nèi)固定帶來較大的困難。脛骨平臺后側(cè)骨折患者若未能在骨折早期進行有效治療，可發(fā)生慢性塌陷，致使膝關(guān)節(jié)功能明顯受損[1]。近年來對于此類型骨折的處理一直存在諸多爭論。隨著創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡發(fā)展越來越成熟，且在臨床上得到廣泛應(yīng)用，目前將其用于治療脛骨平臺后側(cè)骨折的相關(guān)報道日益增多，本文通過對15例患者進行創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，以觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2010年1月～2012年1月收治的30例脛骨平臺后側(cè)骨折患者，其中，男19例，女11例；年齡25～71歲，平均（45.6±8.5）歲；致傷原因：交通傷 10例，墜落傷8例，其他傷2例；后內(nèi)側(cè)骨折18例，后外側(cè)骨折12例，均為單側(cè)新鮮閉合性骨折；按Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例；患者入院時均表現(xiàn)為患膝疼痛，且活動明顯受限；術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及三維重建掃描等影像學(xué)檢查，以明確骨折類型及骨折移位情況。將30例患者按入院順序隨機分為兩組并取得患者知情同意，15例患者采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療作為觀察組，15例患者采用傳統(tǒng)的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路手術(shù)治療作為對照組。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者采用硬膜外麻醉，常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡，仔細(xì)探討關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，觀察骨折塊移位及軟骨面塌陷等情況，同時觀察半月板及韌帶是否發(fā)生損傷，對于半月板撕裂者在關(guān)節(jié)鏡下給予次全切或部分切除，對于發(fā)生前交叉韌帶損傷者，采用等離子刀熱療緊縮處理[2]。根據(jù)骨折分型分別給予相應(yīng)的復(fù)位固定，Ⅰ型骨折：推擠骨塊復(fù)位，采用克氏針臨時固定，復(fù)位滿意后，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用2～3枚左右空心螺釘經(jīng)皮固定；其他3種類型骨折，先在擬放置支持鋼板側(cè)作一縱形切口，充分顯露骨折線，在骨折下下方2 cm處開一長約1.5 cm，寬1.0 cm大小的骨窗[3]，采用專用頂棒撬撥沖頂，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，然后取自體髂骨植入骨缺損區(qū)，采用鋼板固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，將患肢抬高，維持膝關(guān)節(jié)為伸直位，并加壓包扎48 h，解除包扎后，進行CPM功能鍛煉，每日2次。合并韌帶或半月板損傷者采用長腿支具固定，術(shù)后10～12周扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后3個月時進行X線檢查觀察骨折愈合情況，骨折完全愈合后可逐漸負(fù)重行走。對照組根據(jù)患者脛骨平臺骨折為后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)分別選擇后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療，術(shù)后治療同觀察組。

1.3 療效評價

兩組患者隨訪0.5～1年。①按Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進行評分：疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定，每項各6分，共30分。優(yōu)：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。②采用 Rasmussen放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者骨折復(fù)位滿意度進行評分：髁塌陷、髁寬增加、膝內(nèi)翻或膝外翻，每項各6分，總分為18分。優(yōu)：18分；良：12～17分；可：6～11 分；差：＜6 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.33%，對照組為73.33%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.682，P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者骨折復(fù)位滿意情況比較

觀察組膝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位優(yōu)良率為86.67%，對照組為66.67%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.835，P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者骨折復(fù)位滿意情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨平臺后側(cè)骨折多由于膝關(guān)節(jié)處于半屈位或屈曲位時在垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力，股骨髁撞擊平臺后方引起。隨著現(xiàn)代骨科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及治療理念的更新，脛骨平臺骨折的治療從過去的堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)固定，即現(xiàn)在對脛骨平臺后側(cè)骨折的治療不僅注重骨折本身的治療，而且也注意半月板及韌帶等組織的保護及其損傷的治療[4]。脛骨平臺后側(cè)骨折主要包括脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折和后外側(cè)骨折，而且在骨折時常合并半月板及韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)功能受到直接的影響。對于其治療原則為解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，盡早進行功能鍛煉，降低并發(fā)癥。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定難以達到上述要求[5]。而膝關(guān)節(jié)鏡的誕生及應(yīng)用，則使脛骨平臺后側(cè)骨折的治療上了一個新的臺階。

創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折時，手術(shù)視野開闊清晰，可直視看到半月板及交叉韌帶等組織結(jié)構(gòu)的損傷，也可直觀了解到骨折移位情況，利于清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及軟骨碎片，處理合并損傷[6]，而且為骨塊復(fù)位及固定也提供了良好的條件，可預(yù)防游離體的形成。同時還能直觀了解關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位情況，降低了后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。另外，采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨后側(cè)骨折時，手術(shù)切口小，軟組織剝離少，也不需要打開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔未暴露，可減少感染、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，為骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境。術(shù)后可早期進行功能鍛煉，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

Ohdera等[8]對19例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與9例開放手術(shù)結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時間及手術(shù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度及骨折解部復(fù)位率明顯高于開放手術(shù)組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。從本組研究也可以看出，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組，骨折復(fù)位優(yōu)良率也明顯高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

有文獻報道指出，Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型是創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折的適應(yīng)證，其中，Ⅲ型骨折采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是公認(rèn)的首選處理方法。對于Ⅴ型骨折則應(yīng)根據(jù)其CT等影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合判斷[9]。目前，多認(rèn)為骨折移位或塌陷超過5 mm，平臺傾斜角度超過5°，合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的指征[10]。本組研究中，筆者均嚴(yán)格篩選手術(shù)病例，取得了滿意的手術(shù)效果。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)的脛骨平臺后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位效果好，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，是治療脛骨平臺后側(cè)骨折的有效方法。

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Analysis of clinical therapeutic effect of invasive arthroscopic surgical treatment for tibial posterior plateau fracture

ZHANG Fan1LUO Xiaodong1YE Mao1WANG Zhizhong1LI Baofeng2
1.Department of Joint Trauma Orthopedics,the People's Hospital of Sanshui District in Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528100,China;2.Department of Orthopedics,Guangzhou Military Command Guangzhou General Hospital,Guangdong Province,Guangzhou 510010,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of invasive arthroscopic surgical treatment for tibial posterior plateau fracture.Methods30 cases of proximal tibial fracture patients involved back side of tibial plateau were selected and randomly divided into two groups.15 cases of patients treated with traumatic arthroscopic surgery were divided into the observation group,15 cases of patients treated with traditional tibial plateau side or posterolateral approach surgery were divided into the control group.Patients of the two groups were followed up for 0.5-1 years,knee-joint function score was evaluated by Rasmussen standard,patients'satisfaction with fracture reduction was evaluated by Rasmussen radiological standard.The evaluation results of the two groups were observed.ResultsThe excellent and good rate of knee-joint function recovery in the observation group was 93.33%,which was 73.33%in the control group;the excellent and good rate of knee-joint fracture reduction in the observation group was 86.67%,which was 66.67%in the control group,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe trauma of arthroscopic treatment for tibial plateau posterior fracture is small,fracture is healing fast and its reduction is accurate,which has high satisfaction rate of knee-join functional recovery and reduction.

Posterior fracture of tibial plateau;Arthroscopy;Fracture reduction

R683.42

A

1673-7210（2012）08（c）-0033-03

國家自然科學(xué)基金（81000819）。

張帆（1980.10-），男，漢族，湖南婁底人，碩士研究生，主治醫(yī)師。

2012-07-16 本文編輯：程 銘）