高秀菊 (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

非瓣膜性房顫(NVAF)在我國中老年人中有較高的發(fā)病率，其主要的并發(fā)癥是動脈栓塞，發(fā)生率顯著高于竇性心律者〔1〕。因此對于房顫患者，抗凝治療也是治療中不可或缺的一部分。研究顯示〔2～4〕，華法林和阿司匹林都可以顯著地減少栓塞的形成，減少腦卒中等各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。但是目前國內(nèi)外關(guān)于阿司匹林和華法林作用差異的研究尚少。本研究探討華法林在NVAF病人并發(fā)腦梗死防治中的療效，為臨床NVAF病人提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料 入選2008年9月至2011年6月在我院住院治療的NVAF患者197例，其中男119例，女78例，年齡58～78〔平均(63.7±6.8)〕歲，所有患者均明確診斷，排除標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)〔5〕。根據(jù)治療期間給予抗凝藥物的差異，將所有患者分為觀察組(華法林，n=89)和對照組(阿司匹林，n=108)，治療6個月。兩組患者在性別、年齡、文化水平、發(fā)病情況等方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 對照組給予阿司匹林腸溶片100 mg/d(國藥準(zhǔn)字H20044881)，飯后服用;觀察組給予華法林(國藥準(zhǔn)字H37021314)，開始劑量1.5 mg/d，3 d后檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，根據(jù)其范圍調(diào)整華法林的用量，將INR控制在2～3之間，兩組患者均用藥6個月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 評價兩組患者凝血功能，根據(jù)凝血狀態(tài)調(diào)整藥物的劑量。記錄腦梗死的發(fā)病情況以及各種并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用s表示，兩組之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦梗死發(fā)生率比較 兩組患者治療6個月后，觀察組發(fā)生腦梗死3例，發(fā)生率為3.4%;對照組發(fā)生腦梗死12例，發(fā)生率為11.0%，組間比較差異顯著(P＜0.01)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者的主要并發(fā)癥為牙齦出血、上腹部不適和皮下少量紫斑，均未見上消化出血、腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但兩組之間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

NVAF是常見的心律失常之一，心房收縮的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，極易形成附壁血栓。血栓脫落通過血液循環(huán)堵塞血管，導(dǎo)致臟器缺血發(fā)生壞死，具有較高的致殘率，甚至危及患者的生命，因而抗凝是房顫治療的重要一步〔6〕。一旦栓子隨著血液循環(huán)運(yùn)行至腦動脈，可形成缺血性腦卒中。研究顯示，缺血性腦卒中患者中有近1/4的患者是由于房顫導(dǎo)致的栓塞〔7，8〕。目前用于預(yù)防栓塞的藥物常用的有阿司匹林和華法林，華法林作為一種經(jīng)典的抗凝藥，挽救了許多患者的性命。其主要的作用機(jī)制是對體內(nèi)的維生素K有對抗作用，抑制體內(nèi)維生素K參與的凝血因子的合成，因而只能在體內(nèi)發(fā)揮作用。華法林受各種食物和藥物的影響特別大，因而在臨床使用的過程中應(yīng)密切監(jiān)測INR，將其控制在2～3之間。在用藥的過程中還需考慮用藥個體化，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

本研究表明華法林預(yù)防NVAF患者發(fā)生腦栓塞的作用優(yōu)于阿司匹林。有研究顯示，單獨使用阿司匹林可能出現(xiàn)阿司匹林抵抗的現(xiàn)象，需要增加阿司匹林的劑量才會顯示出相應(yīng)的臨床效果，但是隨著阿司匹林劑量的增加，患者發(fā)生各種出血的風(fēng)險顯著增加。進(jìn)一步分析并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩組患者主要的并發(fā)癥為牙齦出血、上腹部不適和皮下少量紫斑，均未見上消化出血、腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。表明華法林和阿司匹林在NVAF患者的抗凝治療是相對安全的。并且二者就出血并發(fā)癥方面無顯著差異?？偟膩碚f，華法林在臨床療效方面更具有優(yōu)勢，但是在目前臨床上使用時面臨著許多困難。華法林屬于維生素K對抗藥物，對維生素K有影響的食物或者藥物均能顯著地影響華法林發(fā)揮作用〔9，10〕，因此在用藥的過程中有必要對患者進(jìn)行指導(dǎo)。而阿司匹林在用藥的過程中卻不受這些食物或藥物的影響。華法林還有一個缺點，就是個體對于華法林的反應(yīng)差異較大，因而沒有一個固定的給藥方式，在用藥的過程中需要密切監(jiān)測INR，將INR控制在2～3之間。對于沒有條件監(jiān)測的醫(yī)院，華法林的使用還是比較困難的。

綜上所述，NVAF患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險顯著升高，選用阿司匹林或者華法林都能顯著降低其發(fā)生，在預(yù)防腦梗死時，華法林的作用稍優(yōu)于阿司匹林，但是兩者出血風(fēng)險并無差異。在華法林的用藥過程中需密切監(jiān)測INR，注意用藥的個體化。

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10 張彩梅.21例心房顫動患者口服華法林并發(fā)出血的原因分析與對策〔J〕. 海峽藥學(xué)，2009;2(10)：196-7.