嚴文英 (西安財經(jīng)學院醫(yī)院，陜西 西安 710100)

大量臨床試驗證明老年冠心病患者接受血運重建明顯獲益〔1〕，但老年急性心肌梗死患者，尤其高齡患者危險因素及并發(fā)癥較多，冠脈病變嚴重而復雜者居多，死亡率也隨年齡增長增高趨勢。本文旨在評價老年急性ST段抬高心肌梗死患者對接受急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療2年對臨床預后的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2006年1月至2009年12月住院ST段抬高急性心肌梗死患者185例，男102例，女83例;年齡44～85〔平均(70.32±8.92)〕歲。按年齡分為青中年組30例，年齡44～59〔平均(53.07± 5.34)〕歲、老年組 85例，60～74〔平均(67.64±3.38)〕歲、高齡組70例，75～85歲〔平均(79.33±2.79)〕歲。入選標準：(1)診斷明確的急性ST段抬高心肌梗死患者(急性ST段抬高心肌梗死診斷標準參考WHO的診斷標準);(2)癥狀發(fā)作時間＜12 h或12～24 h但仍有心肌缺血表現(xiàn);(3)接受了急診直接PCI治療。排除標準：(1)近期腦出血或其他凝血功能障礙性疾病;(2)有陳舊性心肌梗死病史;(3)非ST段抬高型心肌梗死;(4)嚴重肝腎功能不全;(5)惡性腫瘤等預期壽命不超過1年者;(6)冠脈造影顯示血管嚴重迂曲、狹窄，不允許PCI導管通過者。

1.2 方法 無禁忌證患者術前頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負荷量，經(jīng)股動脈徑路應用Judkin法常規(guī)行冠脈造影。術后連續(xù)服用氯吡格雷75 mg，1次/d連服12～15個月，長期服阿司匹林100 mg，1次/d。置入支架成功標準為：①管腔殘余狹窄＜20%;②心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流3級;③住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡、非致死性心肌梗死、急診冠脈搭橋等)。完全血運重建的標準為：擴張所有狹窄＞70%的血管，置入支架均為藥物洗脫支架。

1.3 隨訪 定期門診、電話隨訪，記錄術后48個月內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)，包括心因性死亡、非致死性心肌梗死或再次血運重建、全因性死亡、支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料采用s表示，偏態(tài)分布的計量資料采用M(Q)表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比〔n(%)〕表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間采用方差分析，多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較 老年組與高齡組女性患者明顯高于青中年組(P＜0.05);老年組和高齡組高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素明顯高于青中年組(P＜0.05);青中年組吸煙、入院時左室射血分數(shù)(LVEF)明顯高于老年組和高齡組(P＜0.05);胸痛時間三組之間無顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組冠脈造影介入比較 青中年組單支病變、簡單病變多于老年組和高齡組(P＜0.05);高齡組多支病變、復雜病變明顯高于老年組，老年組多于青中年組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 三組臨床資料比較〔n(%)〕

表2 三組冠脈造影介入比較〔n(%)〕

2.3 隨訪結果 185例中，21例(11.35%)失訪，164例(88.64%)隨訪48個月。高齡組和老年組MACE發(fā)生較青中年組(RR=5.52，95%CI 0.768～39.275)增加，但心絞痛復發(fā)再次住院、全因性死亡、支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄無明顯差異性(P＞0.05)。Logistic回歸分析對年齡、冠心病的危險因素、心動超聲LVEF、冠脈造影病變支數(shù)、復雜程度及血運重建程度等進行多因素回歸分析，結果顯示：年齡、心動超聲LVEF值是影響預后的獨立危險因子。

3 討論

直接PCI能及時開通梗死相關血管，挽救瀕死心肌提高生存，改善預后的最直接有效方法。Mehta等〔2〕對65歲以上老年心肌梗死患者分析發(fā)現(xiàn)，老年患者隨著年齡增長，其30 d死亡率有逐漸增高趨勢，65～69歲組10.9%、70～74歲組14.1%、75～79歲組 18.5%、80～84歲組 23.2%、年齡≥85歲組31.2%(P=0.001)，1年的死亡率也逐漸升高趨勢。Guagliumi等〔3〕，對老年急性心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，雖然支架植入能明顯改善多數(shù)患者預后，但1年后死亡率明顯增加，在＜55歲組為1.6%，55～65歲組2.1%，65～75歲組7.1%，＞75歲組11.1%(P＜0.001)。薈萃研究表明〔4〕1987～2004年，45～64歲的女性發(fā)生心肌梗死的年平均人數(shù)為95 000人，75歲以上老年女性心肌梗死發(fā)病率甚至超過男性〔5〕。發(fā)生急性心肌梗死的死亡率中有61%是女性患者〔6〕。其原因女性冠心病與絕經(jīng)后雌激素水平下降有關，削弱對心血管系統(tǒng)的保護作用，加之女性的微血管功能不全和內(nèi)皮功能障礙使得冠心病較男性晚發(fā)病10～15年。左室收縮功能減低、LVEF降低，對其預后有重要影響〔7〕。

1 Bounhoure JP，Carrie D，Puel J.Coronary syndromes in the elderly〔J〕.Bull Acad Natl Med，2006;190(4-5)：807-16.

2 Mehta RH，Rathore SS，Radford MJ，et al.Acute myocardial infarction in the elderly：difference by age〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001;38(3)：736-41.

3 Guagliumi G，Stone GW，Cox DA，et al.Outcome in elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infarction Results from the controlled abciximab and device investigation to lower late angioplasty complications(CADILLLAC)trial〔J〕.Circulation，2004;110(12)：1598-604.

4 Lee PY，Alexander KP，Hammill BG，et al.Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes〔J〕.JAMA，2001;286(6)：708-13.

5 lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM，et al.Heart disease and stroke statistics-2010 update：a report from the American Heart Association〔J〕.Circulation，2010;121(7)：46-215.

6 Daly C，Clemens F，Lopez-Sendon JL，et al.Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina〔J〕.Circulation，2006;113(4)：490-8.

7 Kruk M，Buller CE，Tcheng JE，et al.Impact of left ventricular ejection fraction on clinical outcomes over five years after infarct related coronary artery recanalization from the occluded artery trial〔OAT〕〔J〕.Am J Cardiol，2010;105(1)：10-6.