馬海軍 張光明 (青海省婦女兒童醫(yī)院骨科，青海 西寧 80000)

肱骨近端骨折常發(fā)于60歲以上的老年人群，且多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，是一種常見的骨折類型〔1〕。目前，醫(yī)學(xué)界對NeerⅡ型肱骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松的患者是否選擇手術(shù)治療，仍存在很大的分歧〔2〕。本文選取近年來在我院治療的老年NeerⅡ型肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的女性患者，對其進(jìn)行手術(shù)與非手術(shù)治療，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組患者113例，均為女性，年齡60～80〔平均(69.5±8.2)〕歲。致傷原因：摔傷59例，車禍致傷42例，擊打致傷12例。隨機分為手術(shù)和非手術(shù)治療兩組，經(jīng)檢驗兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷史;肩部急性腫痛、壓痛、骨擦感者;年齡≥60歲;經(jīng)骨密度儀測定，確診為骨質(zhì)疏松癥者;NeerⅡ型肱骨近端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折;合并腋動脈或臂叢神經(jīng)損傷;陳舊性骨折患者。

1.2.2 治療方法 手術(shù)治療組64例，采用克氏針張力帶固定12例，普通鋼板內(nèi)固定21例，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定31例。手術(shù)方式：在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取仰臥位，于肩后墊枕。胸大肌、三角肌間溝入路，將頭靜脈及少量三角肌肌束牽向內(nèi)側(cè)，盡量將所有骨折塊進(jìn)行復(fù)位，必要時可采用克氏針進(jìn)行臨時固定，將普通鋼板或鎖定加壓鋼板螺釘置于肱骨近端的前外側(cè)位，或行克氏針張力帶固定，同時縫合并修復(fù)肩袖。其中有5例相對嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者置入同種異體或自體骨。

非手術(shù)治療組49例，手法整復(fù)后采用夾板、石膏及外展架進(jìn)行固定，輕度移位或者無移位的骨折初期可做適當(dāng)制動，頸腕帶或者三角巾懸吊、夾板或石膏進(jìn)行固定即可。C形臂透視下進(jìn)行復(fù)位，屈曲前舉內(nèi)收，上臂位縱向牽引下放松背闊肌及胸大肌，對骨折部位施加由外向內(nèi)的擠壓力以幫助其復(fù)位。在骨折嵌插松開并恢復(fù)對線之后，向上推壓肘關(guān)節(jié)，使骨折在此嵌插，獲得穩(wěn)定閉合復(fù)位。

1.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后住院和門診回訪期間，定期拍攝肩部X片，并根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)對患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度、和解剖位置進(jìn)行評分?？偡?00分，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Neer各項評分比較 手術(shù)組患者總分為(86.6±2.7)分，非手術(shù)組患者總分為(73.3±3.9)分。除疼痛選項外，手術(shù)組患者各項評分均優(yōu)于非手術(shù)組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 通過觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者優(yōu)良率為90.625，非手術(shù)組患者優(yōu)良率為71.429，手術(shù)組患者治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)組，差異顯著(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥狀況比較 手術(shù)組患者出現(xiàn)2例內(nèi)固定松動，感染、骨不連、肱骨頭壞死各1例;非手術(shù)組患者出現(xiàn)肩部撞擊癥1例，肱骨頭壞死2例，骨不連、畸形愈合各2例，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者Neer評分(s)

表1 兩組患者Neer評分(s)

.7非手術(shù)組49 32.8±4.2 23.4±3.9 8.3±1.5 20.5±3.2 73.3±3.9 t值 － －1.536 1.292 1.174 1.652 1.920 P值疼痛 功能 解剖位置 活動度 總分手術(shù)組 64 28.8±2.1 26.2±2.7 9.2±1.7 22.2±2.6 86.6±2組別 n－ 0.032 0.040 0.039 0.029 0.017

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

3 討論

肱骨近端骨折常見于老年人，且多伴有骨質(zhì)疏松，特別是老年女性患者。治療時需根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨骼質(zhì)量及伴發(fā)疾病的不同而選擇不同的方式，爭取正確復(fù)位，保留肱骨頭血供，加強骨折端的穩(wěn)定性并進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。目前對于NeerⅡ型肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，選擇手術(shù)或保守治療作為首選治療方法仍存爭議。

有學(xué)者主張〔3〕，對NeerⅡ型肱骨近端骨折宜選用非手術(shù)治療，但尚未對非手術(shù)治療和手術(shù)治療的效果差異進(jìn)行系統(tǒng)的研究。然而，在對手術(shù)組患者給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療的方式后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者的各項Neer評分(除疼痛)、恢復(fù)優(yōu)良率以及并發(fā)癥發(fā)生情況，均優(yōu)于非手術(shù)組，手術(shù)治療方式對治療NeerⅡ型老年肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的女性患者有很好的效果。有研究顯示〔4〕，對于一些老年肱骨近端粉碎性骨折伴骨質(zhì)疏松、無法達(dá)到解剖復(fù)位內(nèi)固定且肱骨頭血供破壞者，非手術(shù)治療通常容易發(fā)生肱骨頭壞死。

綜上所述，老年NeerⅡ型肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的女性患者采用手術(shù)治療方式，不僅能夠達(dá)到良好的復(fù)位效果，而且利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年女性NeerⅡ型肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的患者，可根據(jù)具體的損傷情況，優(yōu)先選擇手術(shù)治療。另外，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，NeerⅡ型肱骨近端骨折伴骨質(zhì)疏松的治療效果必將得到進(jìn)一步提高。

1 朱讓騰，葉招明，應(yīng)有榮，等.肱骨近端鎖定接骨板治療老年肱骨近端骨折〔J〕. 中國骨傷，2006;19(5)：304-5.

2 王維山，董金波，李寬新，等.鎖定鋼板與三葉草鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(14)：2732-3.

3 紀(jì) 泉，文良元，薛慶云，等.肱骨近端鎖定型釘板治療老年人移位的肱骨近端骨折〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011;30(9)：749-52.

4 廖蘇平，危 蕾，吳 波，等.肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)治療的探討〔J〕. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008;10(9)：891-2.