何國(guó)歡 聶紹平 (梧州市工人醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 梧州 54300)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療急性心肌梗死(AMI)再通效果迅速、顯著，但是AMI急性期由于心肌缺血及再灌注損傷，心電活動(dòng)不穩(wěn)定常發(fā)生嚴(yán)重的心律失常(RA)，預(yù)防及處理RA是治療成功的關(guān)鍵之一，對(duì)患者的預(yù)后及心肌恢復(fù)具有重要的意義〔1〕。本文回顧性分析AMI患者行PCI并發(fā)再灌注RA的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2012年2月在我科急診介入治療的58例ST段上抬型AMI患者，均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括持續(xù)性胸痛超過(guò)30 min，含服硝酸甘油無(wú)明顯緩解，心電圖檢查提示兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.2 mV，實(shí)驗(yàn)室檢查血清中心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)變化，心肌梗死至介入治療血管再通時(shí)間未超過(guò)24 h。排除嚴(yán)重的肝、腎疾病、室壁瘤及臨床資料不完善的患者。術(shù)前根據(jù)臨床情況應(yīng)用硝酸酯類、升壓或降壓藥物以及腸溶阿司匹林和氯吡格雷等常規(guī)藥物。有嚴(yán)重RA者術(shù)前給予適當(dāng)?shù)目筊A治療，無(wú)RA者不采取預(yù)防性應(yīng)用利多卡因或者胺碘酮，均為急診PCI治療，采用球囊擴(kuò)張，并行支架植入術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)分會(huì)關(guān)于再灌注RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為梗死動(dòng)脈血流再通后出現(xiàn)緩慢性RA或快速性RA，并需要使用抗RA藥物、植入臨時(shí)起搏器、電除顫等措施治療〔2〕。緩慢性RA包括高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏;快速性RA包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫。

1.3 觀察指標(biāo) 包括一般情況(平均年齡、性別構(gòu)成、吸煙)，既往史(高血壓、糖尿病、高血脂)，前壁梗死(前間壁、廣泛前壁、前側(cè)壁)，下壁梗死(下壁、后壁、右室壁)，閉塞動(dòng)脈(左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)，心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級(jí)，AMI前是否有心絞痛，是否合并心衰或休克，是否在6 h內(nèi)進(jìn)行介入治療。梗死前心絞痛指心肌梗死前48 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的典型心絞痛，并且持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15 min。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：0級(jí)為血管完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流灌注;1級(jí)為血管遠(yuǎn)端有部分血流灌注;2級(jí)為血管未見(jiàn)明顯閉塞，遠(yuǎn)端血流灌注可，但血流速度慢;3級(jí)為血管遠(yuǎn)端血流灌注好，血流速度正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS13.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)因素的比較 兩組患者中一般情況(平均年齡、性別構(gòu)成、吸煙)，既往史(高血壓、糖尿病、高血脂)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。兩組梗死部位、閉塞動(dòng)脈、TIMI血流分級(jí)、AMI前心絞痛、合并心衰或休克、6 h內(nèi)介入治療差異較為明顯(P＜0.05)。觀察組中以下壁心梗、右冠狀動(dòng)脈閉塞、TIMI血流0級(jí)、6 h內(nèi)介入治療占比例更高，而AMI前有心絞痛、合并心衰或者休克患者比例較低。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析RA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 將有意義的單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，按危險(xiǎn)度依次分為，下壁心梗、右冠狀動(dòng)脈閉塞、TIMI0級(jí)血流、6 h內(nèi)行介入治療、AMI前未出現(xiàn)心絞痛。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床相關(guān)因素的比較(n)

表2 多因素Logistic回歸分析RA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

再灌注性RA是心肌梗死介入治療后血管再通的常見(jiàn)標(biāo)志之一，可能與缺血的心肌細(xì)胞再灌注時(shí)氧自由基及細(xì)胞內(nèi)鈣超載等作用有關(guān)，造成心肌細(xì)胞膜興奮性不一致，形成興奮折返傳導(dǎo)相關(guān)。目前急診PCI并支架植入術(shù)是救治AMI的有效方法之一〔4〕，閉塞血管的開(kāi)放時(shí)間及介入治療期間再灌注性RA的發(fā)生及發(fā)展將影響患者心肌細(xì)胞的恢復(fù)。

有學(xué)者提出，RA反映了心肌損傷的可逆性，應(yīng)積極救治瀕死的心肌細(xì)胞，RA的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度隨著冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間的延遲而呈下降趨勢(shì)〔5〕。急診介入治療可及時(shí)有效地恢復(fù)缺血心肌的再灌注，但同時(shí)大量的鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致鈣超載引起RA;另外，鈣超載影響心肌細(xì)胞的電-機(jī)械收縮耦聯(lián)過(guò)程，使收縮過(guò)強(qiáng)，局部微血管痙攣，血液循環(huán)障礙，引起缺血-再灌注-損傷的惡性循環(huán)。有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)〔6〕，在心肌缺血10～40 min的不同時(shí)間段予以再灌注，其RA程度隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)而加重，在40 min時(shí)達(dá)高峰，缺血60 min時(shí)，再灌注性RA的反應(yīng)明顯降低，提示60 min以上的缺血將使心肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性壞死，即使血流再通也不會(huì)出現(xiàn)RA。

本次研究中發(fā)現(xiàn)RA多發(fā)生在引導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞處或者行球囊擴(kuò)張操作后，部分患者先為緩慢性RA，然后過(guò)渡為快速性RA，以右冠狀動(dòng)脈閉塞相對(duì)多見(jiàn)，而快速性RA多發(fā)生于左前降支閉塞的患者。分析原因在于右冠狀動(dòng)脈分支營(yíng)養(yǎng)竇房結(jié)、房室結(jié)，導(dǎo)致其血液供應(yīng)降低，功能受抑制;右冠狀動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)范圍的心肌迷走神經(jīng)纖維較為豐富，受再灌注刺激，副交感作用增強(qiáng)從而導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩性RA〔7〕。而前降支閉塞的患者，再灌注后由于鈣離子內(nèi)流增多引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載，浦肯野纖維、心肌細(xì)胞的自律性增高，引起快速性 RA〔8〕。Clarke等〔9〕學(xué)者指出，單純的心肌細(xì)胞缺血或者缺血再灌注損傷均可誘導(dǎo)竇房結(jié)細(xì)胞凋亡，而且再灌注引起的凋亡程度明顯更高，提示缺血再灌注加重了竇房結(jié)細(xì)胞的凋亡過(guò)程，因此AMI患者以恢復(fù)灌注后RA更為多見(jiàn)。

TIMI 0級(jí)血流也是影響再灌注性RA發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，我們認(rèn)為冠狀動(dòng)脈造影TIMI 0級(jí)的患者心肌細(xì)胞缺血缺氧均較為嚴(yán)重，一旦在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流，引起的鈣超載、自律性增加等因素均容易導(dǎo)致RA發(fā)生，與其他學(xué)者研究相符〔10〕。因此，對(duì)于AMI行介入治療的患者，應(yīng)常規(guī)備好臨時(shí)起搏器，阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺等，避免冠脈再通后出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯等各種RA，甚至心臟停搏;尤其對(duì)于有下壁心梗、右冠狀動(dòng)脈閉塞、TIMI 0級(jí)血流、6 h內(nèi)行介入治療、AMI前未出現(xiàn)心絞痛等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)警惕發(fā)生RA的可能。

1 錢 俊.再灌注RA的發(fā)生機(jī)制，類型與治療〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008;29(4)：567.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)分會(huì).缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，1991;20(4)：251-3.

3 Gibson CM，Cannon CP，Daley WL，et al.TIMI frame count：a quantitative method of assessing coronary artery flow〔J〕.Circulation，1996;93(5)：879-88.

4 李華珍.急性心肌梗死急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中再灌注性RA的臨床研究〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009;23(6)：608-9.

5 沈建宏.急性心肌梗死再灌注RA的臨床分析〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2008;14(4)：408-10.

6 Birnbaum Y，Leor J，Kloner RA.Pathobiology and clinical impact of reperfusion injury〔J〕.J Thromb Thrombolysis，2004;4：185-95.

7 戴 琳，張愛(ài)軍，鄒戰(zhàn)平，等.急性心肌梗死患者竇性心率震蕩現(xiàn)象的臨床分析〔J〕.臨床心電學(xué)雜志，2006;15(3)：178.

8 羅 義，呂 磊，李廣鐮，等.急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)心肌缺血再灌注損傷的發(fā)病因素分析〔J〕.中華心血管病雜志，2005;33(8)：691-4.

9 Clarke M，Bennett M，Littlewood T.Cell death in the cardiovascular system〔J〕.Heart，2007;93(6)：659-64.

10 李華珍，王 紅，梁文武.急性心肌梗死急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中再灌注RA的臨床研究〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008;23(6)：608-9.