薛 紅 況時(shí)祥 翁 檸 (貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院臨床二系，貴州 貴陽(yáng) 55000)

腦卒中起病急，病情重，病情發(fā)展變化快，常伴有意識(shí)障礙、精神異常及感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙等多種臨床癥狀，易發(fā)生意外，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給患者及家庭、醫(yī)院造成一系列不良影響〔1〕?，F(xiàn)將我科304例住院的腦卒中患者進(jìn)行臨床分析，就常見的安全問題進(jìn)行梳理，制定相應(yīng)的防范對(duì)策，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更好地為患者服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 304例腦卒中患者均為本院2011年8月至2011年12月收治的住院患者。男178例，女126例;年齡36～93歲，平均69.58歲;住院時(shí)間3～42 d，平均18.2 d。腦血管病的危險(xiǎn)因素：高血壓212例(69.7%)，糖尿病67例(22.0%)，肺部感染61例(21.%)，冠心病63例(20.7%)，風(fēng)濕性心臟病13例(4.3%)，高脂血癥 48例(15.8%)，腎衰竭 11例(3.6%)，慢性阻塞性肺疾病13例(4.3%)，繼發(fā)性癲癇5例(1.6%)，骨折2例(0.6%)，下肢靜脈血栓形成2例(0.6%);猝死1例;臨床表現(xiàn)：均有肢體癱瘓、精神障礙、意識(shí)障礙、感覺障礙、語(yǔ)言障礙等多種神經(jīng)功能障礙，其中意識(shí)障礙者31例，占10.2%，45例(14.8%)伴有大小便失禁、進(jìn)食障礙，198例(65.1%)有肢體功能障礙，語(yǔ)言功能障礙、失語(yǔ)21例(6.9%)。

1.2 研究方法 根據(jù)入院時(shí)患者的自討，自制“腦卒中患者信息表”，包括性別、住院時(shí)間、發(fā)病原因、情緒狀態(tài)等內(nèi)容。同時(shí)，將304例腦卒中患者可能存在的潛在安全問題進(jìn)行分析、歸納，總結(jié)其原因及發(fā)展可能，并按照不同原因進(jìn)行歸類編碼;對(duì)原因不清的部分腦卒中患者采用訪談的方式在其治療的同時(shí)進(jìn)行耐心詢問，以明確其原因。根據(jù)得出的潛在安全問題，進(jìn)而采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后腦卒中患者潛在安全問題改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以s表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者潛在安全問題改善情況比較 與干預(yù)前比較，干預(yù)后患者的疾病因素、心理因素、環(huán)境因素及安全因素均降低明顯(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者不良情緒改善比較 干預(yù)前后分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)患者的抑郁、焦慮不良情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后抑郁、焦慮總分及各因子分均下降明顯(P＜0.01)。見表2、表3。

表1 干預(yù)前后患者潛在安全問題改善情況〔n(%)，n=304〕

表2 患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較( s，n=304)

表2 患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較( s，n=304)

與干預(yù)前比較：1)P＜0.01，下表同

總分 精神性抑郁 軀體性抑郁干預(yù)前 26.3±12.11) 13.8±6.41) 13.1±6.81)時(shí)間 HAMD干預(yù)后11.3±6.8 5.6±4.7 7.7±5.5

表3 患者干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較( s，n=304)

表3 患者干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較( s，n=304)

總分 精神性焦慮 軀體性焦慮干預(yù)前 27.3±6.31) 14.3±6.11) 14.0±5.21)時(shí)間 HAMA干預(yù)后12.3±6.8 6.8±4.7 7.1±5.5

3 討論

3.1 潛在安全問題分析

3.1.1 與疾病有關(guān)的安全問題 腦卒中患者以老年患者為主，年齡集中在50～70歲。高齡患者多患有臟器的急慢性疾病，尤其是有心臟病變的患者，在腦卒中急性期亦有伴發(fā)腦心綜合征，病情變化快，易出現(xiàn)并發(fā)癥，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)心源性猝死、腦疝形成呼吸、心跳停搏等情況。腦卒中患者易并發(fā)癲癇，癲癇發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，易出現(xiàn)墜床、摔傷、咬傷和窒息等不安全問題。誤吸、誤食窒息致死的患者占每年總死亡率的1.3%〔2〕。由于語(yǔ)言功能障礙，失語(yǔ)不能進(jìn)行有效的交流，患者的軀體不適難以表達(dá)，病情的變化不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.1.2 與心理、環(huán)境因素有關(guān)的安全問題 由于疾病的打擊、折磨，部分患者覺得生活無(wú)任何意義，產(chǎn)生輕生心理，有自殺傾向、行為。所處環(huán)境障礙物過多、保護(hù)設(shè)施不到位等是造成腦卒中患者意外傷的重要因素。

3.1.3 與安全有關(guān)的其他因素 照顧者責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏對(duì)潛在不安全因素的預(yù)見性，與患者關(guān)系不融洽，溝通不夠，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許隨意離開患者。

3.2 針對(duì)性的安全對(duì)策

3.2.1 對(duì)腦卒中患者做好安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知、預(yù)防工作醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中患者的病情進(jìn)行全面詳細(xì)的分析，對(duì)腦卒中患者的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)的安全問題做好分析、采取相應(yīng)措施進(jìn)行防范〔3〕：①防止誤吸的發(fā)生：應(yīng)及早治療原發(fā)病即伴隨癥狀，選擇合適的食物，食物應(yīng)以半流質(zhì)為宜，湯和水類食物容易引起嗆咳、誤吸。同時(shí)注意食物的溫?zé)徇m宜。病人進(jìn)食應(yīng)采取舒適的體位，最好取坐位或半臥位。如果病情不允許可抬高床頭，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。喂飯速度要慢，每次喂食量要少，要給老人充足的時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽，囑老人吃飯時(shí)不要說(shuō)話。喂藥前，將藥片壓碎以利吞咽，利于吞咽運(yùn)動(dòng)，減少誤吸的機(jī)會(huì)。對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難、嗆咳及昏迷的危重病人，應(yīng)及早給予胃管飲食〔4〕;②防止?fàn)C傷。

3.2.2 預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知腦卒中患者由于肢體癱瘓，臥床的患者所占比例較大，極易形成下肢靜脈血栓，是患者猝死的危險(xiǎn)因素，亦是醫(yī)療糾紛極有可能發(fā)生的情況?；颊呷朐汉筢槍?duì)可能出現(xiàn)的下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下早期干預(yù)，及早進(jìn)行肢體的康復(fù)治療，注意良姿位的擺放、肢體的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，密切觀察病情，早期預(yù)防。一旦有下肢靜脈血栓形成，及時(shí)針對(duì)下肢靜脈血栓形成積極治療，制動(dòng)，抗凝，對(duì)可能出現(xiàn)的肺栓塞及猝死的風(fēng)險(xiǎn)，做好家屬的病情告知，讓患者家屬及時(shí)了解病情及風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 做好患者、家屬的心理護(hù)理，積極采取治療措施 對(duì)腦卒中患者進(jìn)行疾病治療的同時(shí)，有相應(yīng)的心理醫(yī)師參與腦卒中患者的治療，應(yīng)運(yùn)用心理學(xué)原理和方法，改善患者的情緒和心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持良好的心理狀態(tài);較重的焦慮、抑郁患者采取抗焦慮、抑郁藥物、心理綜合治療，改善病情。同時(shí)讓患者了解自身疾病的特點(diǎn)，治療過程中任何不安全的誘因均可誘發(fā)或加重病情，一切安全問題都不能忽視。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者、家屬、陪護(hù)人員的腦卒中知識(shí)健康教育宣傳，就潛在的安全問題進(jìn)行宣傳、教育、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，防患于未然。加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的宣教，包括認(rèn)識(shí)誤吸的危險(xiǎn)性、誤吸發(fā)生的主要癥狀、怎樣判斷病人可能發(fā)生誤吸;加強(qiáng)陪護(hù)，就避免跌傷、燙傷等疾病的相關(guān)知識(shí)做好告知、宣傳教育和防范工作。

3.2.4 改善住院環(huán)境，完善護(hù)理安全管理 創(chuàng)造安全病室環(huán)境，危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者，床旁兩側(cè)有床欄，為了防止患者發(fā)生意外損傷。加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)，規(guī)范安全管理制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正處理。加強(qiáng)巡視病房，尤其是晚夜間的巡視。增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)、法制觀念。落實(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估，提高護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見能力〔5〕。綜上，醫(yī)護(hù)人員要提高對(duì)腦卒中患者安全風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，提高自身對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見能力，及早采取預(yù)防措施。對(duì)患者、家屬及陪護(hù)做好疾病知識(shí)宣傳教育，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范;從而降低其發(fā)生率。

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