李 祺 孫遠(yuǎn)杰 秦國(guó)濤 劉志忠 (吉林大學(xué)第四醫(yī)院消化科，吉林 長(zhǎng)春 130011)

食管靜脈曲張破裂出血首次出血死亡率為30% ～50%;一般內(nèi)科止血治療后，如不進(jìn)行預(yù)防治療，次年的復(fù)發(fā)出血率高達(dá)70%〔1〕。近年來食管靜脈曲張出血的非手術(shù)治療方法取得了很大的進(jìn)步，目前國(guó)內(nèi)大多采取內(nèi)鏡下介入治療，可延長(zhǎng)病人的5年和10年生存率〔2〕。我院近年來開展食管曲張靜脈皮圈套扎、硬化劑治療及聯(lián)合治療，并輔以超聲小探頭檢查明確靜脈曲張程度，并對(duì)療效及遠(yuǎn)期預(yù)后做出客觀評(píng)價(jià)。本文就食管靜脈曲張破裂出血病人行四種內(nèi)鏡下治療方法的療效進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年1月至2012年12月因食管靜脈曲張破裂出血在我院治療的患者120例，男76例，女44例，年齡35～70〔平均(58.5±2.7)〕歲，病程1～20年，平均(11.2±0.8)年，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)36例，B級(jí)44例，C級(jí)40例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將120例患者根據(jù)治療方法的不同分為螺旋式套扎組、同一水平面密集套扎組、單純硬化劑治療組、套扎聯(lián)合硬化劑治療組。其中螺旋式套扎組30例，男19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.4±2.8)〕歲，病程1～20年，平均(11.5±0.7)年，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)10例;同一水平面密集套扎組30例，男19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.3±2.5)〕歲，病程1～20年，平均(11.1±0.8)年，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)10例;單純硬化劑治療組30例，男19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.5±2.4)〕歲，病程1～20年，平均(11.3±0.6)年，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)10例;套扎聯(lián)合硬化劑治療組 30例，男 19例，女11例，年齡35～70〔平均(58.5±2.4)〕歲，病程1～20年，平均(11.3±0.6)年，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)10例。四組患者例數(shù)、性別、年齡、病程、分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血系列、肝功能等檢查。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，雙腿呈屈膝狀，首先由胃鏡常規(guī)檢查靜脈曲張的情況，如分布、形態(tài)、有無糜爛、潰瘍、出血等。

1.2.2.1 螺旋式套扎術(shù) 常規(guī)胃鏡檢查完后，退出內(nèi)鏡，安裝好結(jié)扎器后再次進(jìn)鏡，調(diào)整胃鏡對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，在尼龍絲線的拉動(dòng)下，將套扎器上的硅膠圈脫出扎住靜脈的根部，如果套扎的靜脈呈紫色球狀物，說明套扎成功。此時(shí)觀察有無出血，無出血時(shí)行第2點(diǎn)套扎，套扎順序是從食管下端呈螺旋式自下而上逐一套扎，先套扎最粗的有紅色征的，然后套扎較細(xì)的靜脈。結(jié)扎完畢時(shí)，用生理鹽水清洗創(chuàng)面。

1.2.2.2 同一水平面密集套扎組 常規(guī)胃鏡檢查完后，退出內(nèi)鏡，安裝好結(jié)扎器后再次進(jìn)鏡，從賁門齒狀線上2～3 cm開始套扎，同一水平面上每條靜脈盡量多點(diǎn)套扎。結(jié)扎完畢時(shí)，用生理鹽水清洗創(chuàng)面。

1.2.2.3 單純硬化劑治療 選擇出血的近處?kù)o脈內(nèi)注射，對(duì)未找到活動(dòng)出血者，選擇賁門齒狀線上2～3 cm的曲張靜脈內(nèi)注射;每點(diǎn)注射硬化劑4～6 ml，每次注射1～4個(gè)點(diǎn)，硬化劑總量不超過40 ml。注射后沖洗視野，有滲血者，用凝血酶2 000 U局部噴灑，并用內(nèi)鏡壓迫。

1.2.2.4 套扎聯(lián)合硬化劑治療 套扎加硬化組采用Willson-Cook公司生產(chǎn)的六環(huán)套扎器以及日本秋田住友株式會(huì)社生產(chǎn)的單環(huán)外套管式結(jié)扎器，從食管下段近賁門處開始對(duì)曲張靜脈依次進(jìn)行結(jié)扎，每條靜脈結(jié)扎皮圈不超過3個(gè)，每次間隔10～14 d，每例結(jié)扎1～4次，平均(2.10±0.86)次，共結(jié)扎4～22個(gè)皮圈，平均(11.1±4.2)個(gè)。在兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)之間曲張靜脈內(nèi)小劑量注射5%魚肝油酸鈉2～4 ml，每次總劑量≤12 ml兩組患者內(nèi)鏡治療后，禁食24 h，流質(zhì)飲食1 w，并常規(guī)給予H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療后，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查，觀察靜脈曲張消失率，結(jié)合急診止血率，隨訪1、3、6、12個(gè)月觀察出血復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié)果

套扎聯(lián)合硬化劑治療組患者的靜脈曲張消失率、急診止血率均高于螺旋式套扎組、同一水平面密集套扎組、單純硬化劑治療組;出血復(fù)發(fā)率低于螺旋式套扎組、同一水平面密集套扎組、單純硬化劑治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單純硬化劑治療組和同一水平面密集套扎組的靜脈曲張消失率、急診止血率均高于螺旋式套扎組，出血復(fù)發(fā)率低于螺旋式套扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單純硬化劑治療組的靜脈曲張消失率、急診止血率及出血復(fù)發(fā)率與同一水平面密集套扎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 四組患者觀察指標(biāo)比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人們健康，目前國(guó)內(nèi)外大多采取內(nèi)鏡下介入治療〔3〕。BavenoⅢ共識(shí)推薦對(duì)有高度出血危險(xiǎn)的中重度食管靜脈曲張均應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)性預(yù)防性治療，內(nèi)鏡下套扎療法和硬化療法是目前安全有效的治療方法，其具體方法又分為螺旋式套扎、單純硬化劑治療、套扎聯(lián)合硬化劑治療及同一水平面密集套扎〔4〕。四種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：?jiǎn)渭兪褂锰自委?，食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率高;單純多次硬化劑，并發(fā)癥發(fā)生率高〔5〕。近年來，學(xué)者們又對(duì)聯(lián)用套扎和硬化劑治療食管靜脈曲張進(jìn)行了大量的研究，而同一水平面密集套扎為新出現(xiàn)的內(nèi)鏡下治療方法。

本實(shí)驗(yàn)主要探討四種治療食管靜脈曲張方法的效果，研究顯示，套扎聯(lián)合硬化劑治療組患者的靜脈曲張消失率、急診止血率均高于其他三組;出血復(fù)發(fā)率均低于其他三組。這主要由于套扎治療是利用橡皮圈直接結(jié)扎食管曲張靜脈，使其狹窄壞死、靜脈閉塞、局部形成纖維瘢痕，但是其僅能套扎較粗大的曲張靜脈，對(duì)較細(xì)靜脈套扎十分困難;而聯(lián)合靜脈硬化劑治療使曲張靜脈血管產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍黏膜凝固壞死組織纖維化，從而根除靜脈曲張，達(dá)到止血和預(yù)防食管靜脈破裂出血的目的〔6，7〕。

總之，套扎聯(lián)合硬化劑治療是治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法，療效確切，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

1 姜 威，鮑秀琦，遇常紅.內(nèi)鏡下硬化與套扎聯(lián)合治療食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011;49(5)：133-4.

2 令狐恩強(qiáng)，馮 佳.位置、直徑、出血風(fēng)險(xiǎn)在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者分型中應(yīng)用初探〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008;25(10)：507-11.

3 程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下治療的評(píng)價(jià)與展望〔J〕.中華消化雜志，2007;27(4)：255-6.

4 杜培芳，劉修莉，姚佶華，等.食管靜脈曲張?zhí)自委熍c套扎加硬化聯(lián)合治療療效比較〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007;13(5)：524.

5 黃 雋.內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012;7(8)：124-5.

6 令狐恩強(qiáng)，馮 佳.組織粘合劑在食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用〔J〕. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2008;25(2)：59-60.

7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃青年脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010;27(1)：1-4.