劉志寧 尤 莉 趙慶霞 (唐山市工人醫(yī)院急救中心，河北 唐山 063000)

在急診科常會(huì)遇到各種類(lèi)型的心律失?；颊?，而尤以快速性心律失常最為多見(jiàn)。胺碘酮是常用的治療快速性心律失常的藥物，本文對(duì)我院急診科診斷為快速性心律失常采取胺碘酮治療的老年患者進(jìn)行了用藥療效和安全性觀察，旨在了解急診情況下使用胺碘酮治療老年快速心律失常的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2011年12月我院急診科共收治老年快速性心律失?；颊?13例，均排除因?yàn)樗幬锏仍驅(qū)е碌男穆墒С?、甲狀腺功能異常、心力衰竭、心肌梗死和?yán)重肝腎功能異?；颊摺?13例入選老年患者中，男112例，女101例，年齡60～87〔平均(68.84±8.89)〕歲?？焖傩孕穆墒С５念?lèi)型：室上性心動(dòng)過(guò)速94例，快速性心房纖顫89例，房性心動(dòng)過(guò)速16例，室性心動(dòng)過(guò)速12例，紊亂性心律失常2例。原發(fā)病分別為：冠心病103例，風(fēng)濕性心臟病28例，高血壓心臟病58例，心肌病12例，肺心病8例，原因不明4例。

1.2 方法 胺碘酮注射液由浙江尖峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020021，規(guī)格150 mg/支。胺碘酮先以3～5 mg/kg的劑量加入5%葡萄糖注射液20 ml，在10 min之內(nèi)靜脈注射完畢。如心律失常未能有效控制，可以繼續(xù)追加150mg的負(fù)荷量，以0.5～1 mg/min的劑量靜脈滴注，24 h之內(nèi)追加負(fù)荷量不能超過(guò)3次。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，觀察心電圖和血壓變化，標(biāo)記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測(cè)量P-R間期、QRS波群時(shí)限等變化，以及用藥后復(fù)律時(shí)間、藥物不良反應(yīng)等。患者治療前后抽取空腹靜脈血采用微免疫熒光法檢測(cè)腦鈉肽(BNP)水平，使用美國(guó)博適免疫熒光分析儀。根據(jù)試劑盒診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常BNP參考值在0～120 pg/ml。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 用藥24 h參照文獻(xiàn)〔1〕進(jìn)行評(píng)定臨床療效，(1)有效：快速性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，或較治療前心率下降基礎(chǔ)水平20%以上的水平;(2)無(wú)效：心律失常未能恢復(fù)為竇性心律，或心律失常情況加重，或心率下降在基礎(chǔ)心率水平20%以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用s表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后心率、血壓、心電圖及BNP變化 213例患者治療后心率、血壓、P-R間期及BNP均降低，QT間期延長(zhǎng)，治療前后比較存在顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后心率、血壓、心電圖及BNP水平比較( s，n=213)

表1 患者治療前后心率、血壓、心電圖及BNP水平比較( s，n=213)

時(shí)間 心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)QT間期(ms)P-R間期(ms)腦鈉肽(pg/ml)治療前 142.27±32.18 113.34±13.25 88.88±12.46 36.76±12.23 140.02±15.54 174.24±67.25治療后 88.82±11.16 97.12±14.42 74.37±13.34 39.99±12.14 148.83±22.63 137.11±29.17 t值 22.90 12.09 11.60 2.74 4.74 7.39 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 療效 本組患者用藥后，在24 h之內(nèi)治療有效197例，無(wú)效16例，有效率為92.45%，其中在用藥1 h內(nèi)有效22例，2 h內(nèi)有效105例。24 h之內(nèi)仍然有心律失常者采取其他藥物治療。

2.3 不良反應(yīng) 用藥后出現(xiàn)5例心動(dòng)過(guò)緩;3例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，在降低藥量及停藥后癥狀消失;有4例發(fā)生了低血壓，經(jīng)過(guò)降低藥物劑量及使用升壓藥物后血壓恢復(fù)正常;有2例發(fā)生靜脈炎，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理情況好轉(zhuǎn)。用藥后檢查肝功能、甲狀腺功能均無(wú)異常，用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為6.57%。

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，心臟功能會(huì)逐漸發(fā)生生理性退行性變化，容易發(fā)生各種心律失常，而快速性心律失常最常見(jiàn)。有學(xué)者報(bào)道在80歲以上的老年人中室性心律失常發(fā)生率高達(dá)61.14%，復(fù)雜性的室性心律失常發(fā)生率在47.89%〔2〕，并且老年人多合并多種疾病，如高血壓、冠心病、肺心病等均能導(dǎo)致心律失常發(fā)生，增加猝死的危險(xiǎn)性。心律失常在老年人中發(fā)生較為普遍〔3〕，但是部分患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，在一些誘因的誘發(fā)下才會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心律失常癥狀，患者此時(shí)才可到醫(yī)院求治，因此，在急診常見(jiàn)到心律失常就診患者。

快速性心律失常主要是心室率過(guò)快，心臟舒張期縮短，治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是采取射頻導(dǎo)管消融術(shù)、心臟直流電轉(zhuǎn)復(fù)及心臟除顫治療，而藥物治療主要應(yīng)用Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物。胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，有較廣泛的抗心律失常作用，對(duì)房性及室性快速性心律失常均有良好的療效。胺碘酮對(duì)鈉離子、鉀離子和鈣離子通道均有阻斷作用，并且對(duì)α、β受體亦有一定的阻斷作用，其電生理是降低異位起搏點(diǎn)自律性，能減慢心房、竇房結(jié)等傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期。由于阻滯了α、β受體，使血管平滑肌擴(kuò)張，增加了冠狀動(dòng)脈血流量，減少了心肌耗氧量及前負(fù)荷，從而改善患者心肌缺氧缺血狀態(tài)〔4〕。BNP是心臟分泌的具有擴(kuò)張血管能力的血管肽，能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而發(fā)揮其利尿、利鈉作用。研究發(fā)現(xiàn)，在心律失常、心衰等情況下BNP均會(huì)明顯升高，而在心律失常及心衰控制后BNP會(huì)隨著病情好轉(zhuǎn)而下降，因此，一般認(rèn)為在心律失常及心衰患者中檢測(cè)BNP的變化能夠觀察病程發(fā)展及預(yù)測(cè)預(yù)后，具有一定的臨床價(jià)值〔5，6〕。

用藥后患者心率、血壓明顯下降，心電圖顯示P-R間期縮小，而QT間期延長(zhǎng)，并且BNP水平下降?？梢?jiàn)，胺磺酮用于治療快速性心律失常老年患者的療效是非常滿(mǎn)意的。胺碘酮在治療期間會(huì)隨著用藥濃度增加及患者對(duì)藥物的敏感性發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、Q-T間期延長(zhǎng)等藥物不良反應(yīng)，但較其他抗心律失常藥物對(duì)心血管的不良反應(yīng)要小一些，如能控制好用藥劑量及用藥時(shí)間，則能有效地降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率〔1〕。因?yàn)槔夏昊颊吒?、腎對(duì)藥物的代謝能力較年輕人有所下降，因此，在胺碘酮用藥期間均采取了小劑量用藥，并且用藥時(shí)間要求不超過(guò)24 h，以最大程度地減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，急診應(yīng)用胺碘酮治療老年快速性心律失常復(fù)轉(zhuǎn)率高，療效肯定，用藥不良反應(yīng)低，可考慮作為首選藥物，但是用藥時(shí)要注意老年患者的生理特點(diǎn)，藥物劑量及時(shí)間個(gè)體化。

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