趙曉靜 李斌輝 鄭 暉 李 勤 (中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院眼科，廣東 珠海 519000)

超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體手術(shù)用于治療老年性白內(nèi)障患者，對(duì)于合并超高度近視的老年性白內(nèi)障患者，手術(shù)可以帶來(lái)雙重療效。超高度近視為屈光度≥－10.0D或眼軸≥27.0 mm的近視，是引起低視力的主要原因之一〔1〕，超高度近視老年性白內(nèi)障患者因患眼具有眼軸長(zhǎng)、玻璃體液化、后鞏膜葡萄腫、白內(nèi)障發(fā)展迅速、晶體核較硬等特點(diǎn)，在手術(shù)難度和人工晶體的選擇上都與普通老年性白內(nèi)障不同，行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)后，視力恢復(fù)、預(yù)留屈光度及視覺(jué)質(zhì)量等多方面更是與普通老年性白內(nèi)障有差別，本研究探討超高度近視老年性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后臨床療效及視覺(jué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院就診的超高度近視老年性白內(nèi)障患者53例(68只眼)，其中男18例23眼，女35例45眼，年齡46歲～84〔平均(67.23±7.4)〕歲，眼軸長(zhǎng)28.75～33.24(平均29.43)mm，術(shù)前視力：光感～0.3。術(shù)前屈光度數(shù)為 －10.50～－25.00 D，目標(biāo)屈光度－1.00～－3.00D;LOCS分類(lèi)法晶狀體核硬度分級(jí)Ⅱ級(jí)11只眼，Ⅲ級(jí)42只眼，Ⅳ級(jí)12只眼，Ⅴ級(jí)3只眼。術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈、能看到眼底者檢查眼底、測(cè)量角膜曲率、眼科A/B超聲波，通過(guò)HOLLADAY及SRK－T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，植入人工晶體度數(shù)范圍－4～+10.00。植入晶體均為普通折疊晶體。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用ZeissS7顯微鏡，在表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障吸除及折疊式后房型人工晶狀體植入術(shù)。降低灌注瓶高度，采用自閉式上方透明角膜切口3.2 mm，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕前囊直徑約5～6 mm，側(cè)切口，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核、皮質(zhì)，注黏彈劑于囊袋，后囊拋光，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸除眼內(nèi)黏彈劑，注入平衡鹽溶液恢復(fù)眼壓，注水封閉各切口，確認(rèn)無(wú)滲漏，結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，紗布封術(shù)眼結(jié)束手術(shù)。術(shù)后按常規(guī)處理。

1.3 術(shù)后檢查 (1)屈光狀態(tài)，于術(shù)后1個(gè)月檢查患者裸眼遠(yuǎn)、近視力、電腦及檢影驗(yàn)光確定最佳矯正視力及屈光度數(shù)，使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)視力，使用Jaeger表檢查近視力。(2)對(duì)手術(shù)后視覺(jué)滿(mǎn)意度進(jìn)行問(wèn)卷式調(diào)查，術(shù)后1個(gè)月患者隨訪時(shí)進(jìn)行調(diào)查內(nèi)容包括滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意，根據(jù)術(shù)后不同屈光狀態(tài)記錄滿(mǎn)意度分布狀況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 所有手術(shù)眼術(shù)后視力均有不同程度的提高，術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力在0.05～0.3，裸眼近視力0.02～0.5，最佳矯正視力≥0.3者26只眼(38%)，≥0.5者17只眼(25%)。最佳矯正視力＜0.3的25眼患者眼底檢查均有程度不等的黃斑區(qū)色素瘢痕及脈絡(luò)膜萎縮。

2.2 屈光度 術(shù)后平均屈光度為－1.59D，最大負(fù)度數(shù)屈光－11.00D，最大正度數(shù)+1.00D。較目標(biāo)屈光度差別較大，屈光度≤－1.00D者 3例，－1.00～ －2.00D 18例，－2.00～－3.00D 29例，≥－3.00D 3例。

2.3 超高度近視老年性白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果 不同屈光狀態(tài)滿(mǎn)意度見(jiàn)表1。

表1 超高度近視老年性白內(nèi)障術(shù)后不同屈光狀態(tài)滿(mǎn)意度分布〔n(%)〕

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中1例后囊膜破裂未植入人工晶體，術(shù)后角膜水腫28例，均在1 w至3個(gè)月內(nèi)完全消退，未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離及角膜失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。2例病人植入0度人工晶體，術(shù)后感覺(jué)舒適，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

超高度近視老年性白內(nèi)障病人面臨的是雙重視力障礙，在摘除白內(nèi)障的同時(shí)解決超高度近視所帶來(lái)的戴鏡困擾，臨床意義更加顯著。但是超高度近視病人的長(zhǎng)眼軸、后鞏膜葡萄腫、高度近視視網(wǎng)膜病變、晶體核較硬、術(shù)中前房極深等一系列問(wèn)題對(duì)手術(shù)操作及預(yù)后的影響都比單純白內(nèi)障病人大很多。盡管超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)不管是在國(guó)外還是國(guó)內(nèi)都已相當(dāng)普及。但隨著人們生活水平的提高，對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，進(jìn)而對(duì)手術(shù)的期望值也越來(lái)越高，不僅僅要求恢復(fù)視力，還要舒適和持久〔2〕。有研究表明個(gè)體化選擇人工晶體度數(shù)有助于提高超高度近視患者的生活及工作質(zhì)量〔3〕，超高度近視病人單眼手術(shù)后因不能耐受雙眼屈光參差，大多數(shù)病人急于做另一眼手術(shù)期望雙眼視力平衡，常規(guī)根據(jù)患者另一眼手術(shù)情況、屈光狀態(tài)決定第二只眼的預(yù)留屈光度數(shù)，雙眼選擇同一型號(hào)的人工晶體。鑒于超高度近視病人眼球狀態(tài)，不建議病人選擇非球面人工晶體，所有病人均選擇普通球面人工晶體，這可能是術(shù)后近視力滿(mǎn)意度低主要原因。目前多焦人工晶體使患者術(shù)后在獲得理想遠(yuǎn)視力的同時(shí)，得到相對(duì)好的近視力及由遠(yuǎn)到近的視力范圍，但是超高度近視病人術(shù)中盡管降低灌注瓶高度，以防止前房深淺波動(dòng)及后囊破裂等并發(fā)癥且白內(nèi)障多為核性〔4，5〕，術(shù)中存在操作困難，撕囊難以達(dá)到多焦人工晶體的要求，目前未應(yīng)用于超高度近視病人。這也是不能使患者達(dá)到遠(yuǎn)、近視力都滿(mǎn)意的原因。有些超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者，術(shù)前測(cè)算人工晶狀體度數(shù)為接近0 D，似乎從屈光度方面來(lái)說(shuō)，人工晶狀體植入沒(méi)有意義。但超高度近視常有玻璃體液化、濃縮、后脫離、周邊視網(wǎng)膜變性、玻璃體視網(wǎng)膜粘連后鞏膜葡萄腫等，這些均是造成術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的誘因〔6〕，也是術(shù)后裸眼視力大都低于0.3的原因。植入人工晶狀體后可以重建虹膜晶體隔，玻璃體的前后移動(dòng)相對(duì)減少，有效減少玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，減少視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

本研究中，超高度近視老年性白內(nèi)障，患者術(shù)后視覺(jué)滿(mǎn)意度并沒(méi)有因?yàn)榍舛葦?shù)高而降低，相反大于－3.00D的病人，術(shù)后感覺(jué)更舒適，提示患者長(zhǎng)期適應(yīng)高度近視狀態(tài)，術(shù)后可以適當(dāng)考慮多預(yù)留度數(shù)，即使部分病人需要戴眼鏡，也只是小度數(shù)眼鏡，較手術(shù)前舒適很多，患者感到很滿(mǎn)意，個(gè)別對(duì)閱讀視力要求較高的病人，視近的滿(mǎn)意度較低，個(gè)別患者術(shù)后屈光度為正度數(shù)，與術(shù)前目標(biāo)屈光度相差較大，考慮測(cè)量誤差較大，以后應(yīng)提高測(cè)量技術(shù)水平，更新測(cè)量準(zhǔn)確度高的設(shè)備，最大限度地滿(mǎn)足患者的個(gè)體需求，提高更多超高度近視老年性白內(nèi)障患者的滿(mǎn)意度。

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2 李 勤.老年性白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)舒適度的影響因素分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008;28(9)：885-6.

3 吳志勇.個(gè)體化選擇人工晶狀體度數(shù)矯正超高度近視白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后無(wú)晶狀體眼臨床觀察〔J〕.臨床眼科雜志，2012;20(2)：152-4.

4 Jussila L，Alitalo K.Vascular growth factors andlymphangiogenesis〔J〕.Physiol Rev，2002;82(3)：673-700.

5 王文清.疑難復(fù)雜的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)難點(diǎn)分析及對(duì)策〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002;24(4)：374-6.

6 Hayashi K，Ohno-Matsui K，Shimada N，et al.Long-term pattern of progression of myopic maculopathy：a natural history study〔J〕.Ophthalmology，2010;117(8)：1595-611.