弓 弦 徐麗君 (南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330009)

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死形成的重要原因，其發(fā)生機(jī)制一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)，除年齡、種族、高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、肥胖等傳統(tǒng)高危因素外，微生物的慢性感染及炎癥反應(yīng)同動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系日益引起關(guān)注。近年來發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(Hp)感染可能對動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有重要作用。本研究擬通過檢測腦梗死患者Hp、頸動(dòng)脈彩超來探討Hp感染與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系及其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年2月我院住院經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)腦梗死的患者163例，其中男98例，女65例，年齡50～84歲，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《缺血性腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，并經(jīng)頭顱MRI證實(shí)，經(jīng)頭顱CT排外腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入選前半年內(nèi)使用過抗生素;(2)已證實(shí)和臨床高度考慮心源性或其他原因腦栓塞;(3)意識障礙，不能配合檢查;(4)惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能損害者，冠心病，痛風(fēng)，嚴(yán)重貧血者及各種嚴(yán)重感染者。根據(jù)呼氣試驗(yàn)分為4組：Hp(-)組36例，其中男20例，女16例，平均(67±10.2)歲;Hp(+)組45例，其中男26例，女19例，平均(68±10.4)歲;Hp(?)組62例，其中男36例，女26例，平均(67±9.8)歲;Hp(?)組20例，其中男11例，女9例，平均(69±9.1)歲。

1.214碳呼氣試驗(yàn) 采用安徽養(yǎng)和醫(yī)療器械設(shè)備有限公司YHO4幽門螺旋桿菌檢測儀測定，結(jié)果用陰性、陽性表示。Hp(-)(衰變數(shù) ＜150 dpm)、Hp(+)(150 dpm≤衰變數(shù) ＜499 dpm)、Hp(?)(500 dpm≤衰變數(shù) ＜1 499 dpm)、Hp(?)(1 500 dpm≤衰變數(shù)＜2 499 dpm)。

1.3 頸動(dòng)脈硬化的檢測 采用GE VOLUSON 730EXPERT彩超儀檢測頸動(dòng)脈。頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)輕度：內(nèi)膜粗糙，內(nèi)壁厚度＞1.0 mm，無明顯斑塊形成。(2)中度：有斑塊形成，內(nèi)壁局部增厚＞1.3 mm，呈低或中等回聲：硬斑：呈強(qiáng)回聲，后方伴聲影;混合斑：強(qiáng)回聲、中等回聲、低回聲或無回聲混合存在。管腔不狹窄或狹窄程度＜50%，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。(3)重度：有斑塊形成，且管腔狹窄程度＞50%，有明確血流動(dòng)力學(xué)改變〔2〕。粥樣硬化斑塊的超聲分型：IMT＞1.2 mm為粥樣斑塊形成，斑塊性質(zhì)分類：根據(jù)斑塊的形態(tài)、回聲特點(diǎn)及病理變化分為：(1)低回聲的脂質(zhì)性軟斑;(2)回聲強(qiáng)弱不等，多呈“火山口”樣的潰瘍性混合型斑塊;(3)強(qiáng)回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊;(4)中等回聲富含膠原組織的纖維性斑塊(扁平斑);軟斑及混合斑合并稱為不穩(wěn)定斑塊，易脫落形成腦梗死;扁平斑及硬斑合稱為穩(wěn)定斑塊〔3〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況與傳統(tǒng)高危因素分布 4組一般狀況與傳統(tǒng)高危因素分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 Hp感染與頸動(dòng)脈硬化發(fā)生情況 Hp(-)組頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較 Hp(+)、Hp(?)、Hp(?)三組明顯低(P＜0.01)，而Hp(+)、Hp(?)、Hp(?)三組間頸動(dòng)脈硬化發(fā)生率無明顯差異，見表2。

表1 各組一般狀況與傳統(tǒng)高危因素分布(n)

表2 Hp感染與頸動(dòng)脈硬化發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 Hp感染與頸動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度的關(guān)系 在Hp(?)組頸動(dòng)脈粥樣硬化重度比例高，隨Hp感染加重嚴(yán)重程度增加(P＜0.05)，見表3。

表3 Hp感染與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的關(guān)系〔n(%)〕

2.4 Hp感染與頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系 在Hp(?)組頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊比例高，隨Hp感染加重嚴(yán)重程度增加(P ＜0.05)，見表4。

表4 Hp感染與頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系〔n(%)〕

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染是腦梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素〔4〕，本結(jié)果提示Hp感染可能通過促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成而在腦梗死的發(fā)生中起作用，其可能的作用機(jī)制包括：(1)引起脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成;(2)Hp感染所致胃炎可能導(dǎo)致葉酸和B族維生素吸收障礙，而B族維生素和葉酸在半胱氨酸的代謝中起重要作用，它們的缺乏可能造成高Hcy血癥，同型半胱氨酸參與了內(nèi)皮損傷、平滑肌細(xì)胞增殖的過程〔5〕。(3)Hp感染還可引起全身性炎癥反應(yīng)水平升高并誘導(dǎo)動(dòng)脈局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展〔6〕。

頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位來看，都以頸動(dòng)脈分叉處最多見，頸內(nèi)動(dòng)脈次之，這可能與其解剖特點(diǎn)有關(guān)，在頸動(dòng)脈分叉和頸動(dòng)脈竇處，血流易形成湍流非層流狀態(tài)，損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血小板聚集和血脂沉積，引起內(nèi)膜纖維性增厚，誘發(fā)深部成分壞死、崩解，形成粥樣物或斑塊，使血管變硬變脆〔7〕。

Hp感染除了可直接引起全身性炎癥反應(yīng)水平升高并誘導(dǎo)動(dòng)脈局部炎癥反應(yīng)外，還可能影響脂質(zhì)代謝及氧化低密度脂蛋白(oxLDL)水平，從而加重血管壁的炎癥反應(yīng)。研究顯示〔8〕，膽固醇、低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及ox-LDL在重度感染組水平最高，提示隨著Hp感染程度的增加，它們的水平亦相應(yīng)升高，重度的Hp感染有更高水平的脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激及炎癥損傷，因此可能引起更嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，這與本研究結(jié)果一致。

頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦血管病的機(jī)制可能是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成腦栓塞、動(dòng)脈狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)改變或血栓形成導(dǎo)致腦梗死〔9〕，但其中真正由于狹窄后缺血低灌注導(dǎo)致腦卒中的只占少部分〔10〕。因此，在頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦血管病的機(jī)制研究中，有關(guān)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究就愈發(fā)顯得重要。本結(jié)果顯示Hp(?)感染組不穩(wěn)定斑塊比例最高，這可能與其有更嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

蘇中杰等〔11〕對Hp-IgG陽性的腦梗死患者給予7 d天的抗Hp治療，治療后的C反應(yīng)蛋白(CRP)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白(LDL)及纖維蛋白原水平有明顯下降，提示抗Hp治療能降低腦卒中危險(xiǎn)因素，減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度。如在臨床工作中，對Hp感染的患者及時(shí)抗Hp治療，或許可減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度，減少不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率，減少腦梗死的發(fā)生，但尚需更多的臨床依據(jù)。

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8 林桂雄，黃冰生，程 穎，等.幽門螺桿菌感染對冠心病患者氧化低密度脂蛋白及頸動(dòng)脈硬化的影響〔J〕.中國心血管雜志，2010;15(3)：190-2.

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