陳金篆 林財(cái)朱 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005)

術(shù)后譫妄的發(fā)生使患者死亡率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療成本增加。隨著人口老齡化，接受外科手術(shù)治療的老年患者，尤其是良性前列腺增生癥(BPH)的老年患者逐年增多。如何降低老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，在臨床上已日益受到重視。近年來(lái)出現(xiàn)的新型鎮(zhèn)靜藥右美托咪定(DEX)在防治術(shù)后譫妄方面有一定作用，但相關(guān)研究尚少。本研究選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的老年患者為研究對(duì)象，探討DEX對(duì)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 擇期行TURP的老年患者90例，年齡65～84〔平均(72.5±6.2)〕歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為DEX組、咪達(dá)唑侖組和空白對(duì)照組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)＜18 kg/m2或＞30 kg/m2;有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;長(zhǎng)期服用精神類藥物，語(yǔ)言交流障礙的患者。三組患者術(shù)前一般情況及手術(shù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較(s)

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較(s)

組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)年齡(歲)體重(kg)30 98.80±8.46 74.33±5.92 63.32±5.11咪達(dá)唑侖組 30 98.00±8.08 73.27±5.45 67.70±6.56空白對(duì)照組DEX組30 99.53±7.82 73.47±5.13 66.07±7.82

1.2 方法 所有患者均不應(yīng)用術(shù)前藥物，入室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸(RR)等生命體征。穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)量有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)，并監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)，評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度。

患者于 L3～4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.8 ml。麻醉平面超過(guò)T6、效果不佳、不能滿足手術(shù)要求而改變麻醉方式，以及出現(xiàn)明顯低血壓(MAP＜60 mmHg)者，排除出實(shí)驗(yàn)組。腰-硬聯(lián)合麻醉后20 min，開始向患者泵注鎮(zhèn)靜藥。將DEX原液2 ml(200 μg)用0.9%生理鹽水48 ml稀釋，配制成4 μg/ml的溶液50 ml。EX組患者在10 min內(nèi)輸注 DEX 0.5 μg/kg，然后再以 0.3 μg·kg－1·h－1的速度維持。而咪達(dá)唑侖組靜脈給予咪達(dá)唑侖原液2 ml(10 mg)和0.9%生理鹽水48 ml混合后配制成的溶液(0.2 mg/ml)，先在 10 min 內(nèi)泵入0.05 mg/kg，繼之以0.1 mg·kg－1·h－1維持?？瞻讓?duì)照組則持續(xù)泵入生理鹽水。根據(jù)患者BIS值調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BIS值65～85)。各組患者在手術(shù)結(jié)束前10 min停止用藥。所有患者在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中均用麻醉面罩給氧，氧流量2 L/min。若出現(xiàn)MAP降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，或心率＜50次/min，就給予麻黃堿6～12 mg或阿托品0.5 mg。當(dāng)癥狀仍不能緩解時(shí)，立即停止鎮(zhèn)靜藥物，排除出實(shí)驗(yàn)組，繼續(xù)給予血管活性藥支持治療。術(shù)后所有患者均送入麻醉恢復(fù)室觀察，待患者完全清醒后送回病房。所有患者均完成實(shí)驗(yàn)。其中DEX組患者有3例出現(xiàn)心率減慢，低于50次/min，予阿托品0.01 mg/kg靜注后心率回升，繼續(xù)實(shí)驗(yàn)。咪達(dá)唑侖組患者有8例出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)減慢維持藥泵注速度、人工輔助通氣后，解除呼吸抑制，繼續(xù)實(shí)驗(yàn)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察患者給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的 MAP、HR 和 BIS，并記錄手術(shù)時(shí)間。出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征，以及血?dú)馓崾境鲅枯^多(血紅蛋白＜9 g/L)者予以剔除。術(shù)后72 h隨訪患者，應(yīng)用精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM)評(píng)價(jià)并記錄譫妄的發(fā)生率：①急性起病，病程波動(dòng)，數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)精神狀態(tài)出現(xiàn)改變，②注意力難以集中(注意力散漫或者無(wú)法完成談話)，③思維無(wú)序(對(duì)話散漫離題)，④意識(shí)狀態(tài)變化，若患者有①+②+③或①+②+④的表現(xiàn)即診斷為譫妄。所有數(shù)據(jù)的采集均由一名不知道用藥情況的麻醉護(hù)士完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用單因素方差分析，組間各時(shí)點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0比較，DEX組和咪達(dá)唑侖組患者術(shù)中MAP、HR無(wú)顯著變化(P＞0.05)，空白對(duì)照組患者在T3、T4時(shí)的MAP、HR顯著增高(P＜0.05)。T2時(shí)，空白對(duì)照組患者的HR明顯快于咪達(dá)唑侖組(P＜0.05);T3、T4時(shí)，HR、MAP值均明顯大于DEX組和咪達(dá)唑侖組(P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況 DEX組患者無(wú)1例，而咪達(dá)唑侖組有6例(20%)，空白對(duì)照組有2例(6.7%)出現(xiàn)術(shù)后譫妄。主要表現(xiàn)為焦躁不安、胡言亂語(yǔ)、記憶力減退、定向力障礙、幻覺、回答不切題等。其中有1例患者自行拔出導(dǎo)尿管。這些患者在予以氟哌定醇5～10 mg后癥狀改善，有1例持續(xù)到術(shù)后72 h。

表2 三組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較( s，n=30)

表2 三組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較( s，n=30)

與T0比較：1)P＜0.05;與DEX組比較：2)P＜0.05，3)P＜0.01;與咪達(dá)唑侖組比較：4)P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)DEX組 92.53±5.15 90.20±5.31 88.67±6.88 88.73±5.51 91.67±7.40咪達(dá)唑侖組 92.93±6.83 88.47±6.14 88.73±5.89 89.67±5.43 91.40±6.75空白對(duì)照組 93.13±6.72 91.07±5.78 92.27±6.93 97.00±7.221)2)3) 96.20±3.591)2)3)HR(次/min)DEX組 72.33±11.47 71.47±11.69 74.53±8.84 70.33±6.24 71.73±8.07咪達(dá)唑侖組 73.40±10.44 71.93±12.00 70.53±5.80 73.20±10.33 71.00±9.25空白對(duì)照組 73.27±11.52 74.20±12.12 77.47±9.844) 81.67±10.811)2)3) 80.73±7.261)2)4)

3 討論

譫妄是一種常見的急性器質(zhì)性腦綜合征，表現(xiàn)為記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力減退、覺醒-睡眠周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)行為障礙等，以意識(shí)障礙為主要特征。在外科患者中，譫妄常發(fā)生于術(shù)后〔1〕。患者會(huì)在意識(shí)不清狀態(tài)下拔除各種導(dǎo)管或引流管導(dǎo)致意外發(fā)生。術(shù)后譫妄與多種因素有關(guān)〔2〕，目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為可能與神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)，尤其是乙酰膽堿缺乏、血清抗膽堿活性的增加與術(shù)后譫妄密切相關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)多中心的研究顯示，年齡是已得到證實(shí)的危險(xiǎn)因素，這可能與老年患者腦組織退行性變使中樞合成神經(jīng)遞質(zhì)(如乙酰膽堿)的能力降低、氨基丁酸含量升高等有關(guān)〔3〕。而腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，也均易誘發(fā)譫妄的發(fā)生。另外，色氨酸代謝異常、去甲腎上腺素高活性、神經(jīng)元損害、缺氧、炎癥及大腦血液灌注不足，均是術(shù)后譫妄發(fā)生的可能機(jī)制〔4〕。

對(duì)于TURP手術(shù)，麻醉醫(yī)生通常選擇腰硬聯(lián)合麻醉。如果術(shù)中不使用鎮(zhèn)靜藥，則患者易緊張，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，影響生命體征的穩(wěn)定。因此，常復(fù)合丙泊酚、苯二氮艸卓類藥作為輔助鎮(zhèn)靜藥。但是這些藥除了無(wú)鎮(zhèn)痛作用、易產(chǎn)生呼吸抑制、鎮(zhèn)靜程度過(guò)深等缺點(diǎn)外，還發(fā)現(xiàn)有促發(fā)術(shù)后譫妄的可能。主要的原因?yàn)椋罕蕉H卓類藥物和丙泊酚對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸(GABA)受體有高度親和力，可能通過(guò)GABA的擬態(tài)性效應(yīng)而引起多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變，促使譫妄的發(fā)生。

DEX是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥不同，除具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用外，還具有一定的鎮(zhèn)痛效能，能產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，呼吸抑制作用輕。近年來(lái)，DEX在改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的作用已經(jīng)得到重視。Shukry等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用的 0.2 μg·kg－1·h－1DEX 可以降低術(shù)后急性譫妄的發(fā)生率，并且不會(huì)延長(zhǎng)拔管和PACU留置時(shí)間。同時(shí)，另一項(xiàng)對(duì)90名接受心臟和大血管手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束前使用負(fù)荷量 0.4 μg/kg，維持劑量0.2～0.7 μg·kg－1·h－1的DEX，較傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚和咪達(dá)唑侖而言，可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率〔6〕。這可能與DEX獨(dú)特的藥理學(xué)性質(zhì)如特異性激動(dòng)受體，減少阿片類藥物的用量，抗膽堿能反應(yīng)少，以及潛在的神經(jīng)保護(hù)作用等有關(guān)。

TURP術(shù)后常需要牽拉注水氣囊，導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸口，行膀胱沖洗常引發(fā)膀胱痙攣，部分患者會(huì)引起劇烈疼痛。同時(shí)，膀胱內(nèi)低溫鹽水的持續(xù)沖洗和留置尿管的牽拉也加重疼痛的刺激。而疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，直接影響到睡眠的時(shí)間和質(zhì)量，均能促使譫妄的發(fā)生〔7〕。DEX的消除半衰期為2 h左右，在一定程度上可以緩解TURP術(shù)后疼痛，而咪達(dá)唑侖沒有鎮(zhèn)痛作用。因此這也可能是DEX組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組的原因之一。

總之，DEX和咪達(dá)唑侖均可達(dá)到很好的鎮(zhèn)靜效果，但DEX可明顯減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，可使老年患者TURP術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性大大提高，有望成為防治術(shù)后譫妄的有效藥物之一。

1 Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium〔J〕.Intensive Care Med，2007;33(1)：66-73.

2 Mussi C，F(xiàn)errari R，Ascari S，et al.Importance of serum anticholinergic activity in the assessment of elderly patients with delirium〔J〕.J Geriatr Psychiatry Neurol，1999;12(2)：82-6.

3 Fong TG，Tulebaev SR，Inouye SK.Delirium in elderly adults：diagnosis，prevention and treatment〔J〕.Nat Rev Neurol，2009;5(4)：210-20.

4 Lewis MC，Bamett SR.Postoperative delirium：the tryptophan dysregulation model〔J〕.Med Hypotheses，2004;63(3)：402-6.

5 Shukry M，Clyde MC，Kalarickal PL，et al.Dose dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia〔J〕?Paediatr Anaesth，2005;15(12)：1098-104.

6 Maldonado JR，Wysong A，van der Starre PJ，et al.Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery〔J〕.Psychosomatics，2009;50(3)：206-17.

7 Aizawa K，Kanai T，Saikawa Y，et al.A novel approach to the prevention of postoperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery〔J〕.Surg Today，2002;32(4)：310-4.