張澤峰 高 峰 王 濤 齊 戰(zhàn) 米麗麗 曾 輝 王 瑞 姚繼方 郭 楊

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050011)

對于非小細胞肺癌(NSCLC)術(shù)前化療的有關(guān)國內(nèi)外研究主要分析上述治療方法的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況〔1〕，而對于引起的肺功能影響狀況則報道不多。本次研究選擇伴阻塞性肺炎的ⅢA期NSCLC患者，進行單療程化療后，對比分析化療前及結(jié)束后10 d的有關(guān)指標，研究術(shù)前單療程化療對肺功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年2月我院收治的伴阻塞性肺炎的ⅢA期NSCLC患者34名，其中男性20例，女性14例，年齡在41～70歲，平均年齡(58.52±6.99)歲。進行術(shù)前病理學(xué)或細胞學(xué)診斷以及術(shù)后病理學(xué)診斷;對患者進行術(shù)前系統(tǒng)的檢查，包括體檢、胸部和頭部的CT掃描、腹部B超、放射性核素全身骨掃描。

1.2 排除標準 (1)術(shù)前通過系統(tǒng)檢查后，無法確定肺癌局限于一例胸腔的伴阻塞性肺炎的ⅢA期NSCLC;(2)此前已經(jīng)有關(guān)化、放療治療史;(3)無法耐受外科手術(shù)，來檢查肺功能等患者;(4)病患因存在嚴重內(nèi)臟疾病，而在KPS評分中分數(shù)低于80;(5)病患無法進行術(shù)前化療。

1.3 方法 在術(shù)前均行以鉑類為主的化療，單療程。檢查記錄的時點選擇在化療前及化療后10 d，分別統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)，包括第一秒用力肺活量時呼氣流速(FEV1%)、一氧化碳彌散量(DLCO%)、動脈血氣分析(PaO2、PaCO2)，對比分析前后的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)過1個療程化療后，經(jīng)比較化療后10 d和化療前的指標，顯示所有指標均存在顯著性差異(P=0.000)，見表1。

表1 術(shù)前單療程化療前后肺功能指標比較( s，n=34)

表1 術(shù)前單療程化療前后肺功能指標比較( s，n=34)

指標 化療前 化療后10 d t值 P值FEV1% 76.73±6.93 81.37±7.39 －23.647 0.000 DLCO% 79.10±7.04 81.08±7.41 －10.038 0.000 PaO2(mmHg)81.96±5.87 85.35±6.44 －20.680 0.000 PaCO2(mmHg)41.21±3.98 39.20±2.69 15.388 0.000

3 討論

主要是用于術(shù)前化療技術(shù)中，涉及SCLC和ⅢA期NSCLC的研究獲得了實質(zhì)性的進展，可行性到了一定程度的驗證，這也逐步推動了在手術(shù)治療中由于切除風險降低而帶來的生存率提升〔2～8〕，但同時也增加了新的治療風險，臨床醫(yī)師在選擇治療方案中，針對術(shù)前化療的新風險因素，如可能產(chǎn)生其他術(shù)后并發(fā)癥或增加死亡率，因而存在顧慮。當前許多研究顯示，術(shù)前進行化療的方案，并未明確顯示存在術(shù)前化療起到增加手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率的相關(guān)性〔9～11〕。

患者進行手術(shù)治療，對其肺功能必然產(chǎn)生一定程度的影響，加上大多數(shù)病患都有不同程度的吸煙史，伴有不同程度的慢性阻塞性肺疾病，在中心型肺癌的臨床病例中多伴有阻塞性肺炎甚至肺不張，不斷加大了術(shù)后引發(fā)心肺并發(fā)癥的風險。據(jù)此，增強對肺癌患者在進行手術(shù)前的肺功能評價的關(guān)鍵步驟凸顯出了在整個治療中的重要性，同時若能夠在術(shù)前改善肺功能對患者術(shù)后的恢復(fù)十分有利。當前，關(guān)于化療中對肺功能影響的報道非常少，即在有關(guān)化療治療中，藥物能夠起到消除腫瘤細胞的作用，但是在此過程中，也促使肺部引起炎癥反應(yīng)，這個反應(yīng)對病患的肺部功能形成的有關(guān)影響作用，成為治療中重要的關(guān)注環(huán)節(jié)之一。

關(guān)于肺切除手術(shù)的術(shù)前評價中，進行常規(guī)肺功能檢查對該評價體系影響作用方面的問題，進行肺呼吸量的檢查測定雖然該指標使用超過40年的歷史，但仍然存在重要的現(xiàn)實作用。當前，國內(nèi)外研究認為有關(guān)病患術(shù)后生存率及并發(fā)癥的相關(guān)性因素分析中，能夠取得預(yù)測效果的因素應(yīng)該包括FEV1和DLCO兩個指標〔12，13〕。其中，前者(FEV1%)在預(yù)測體系中的作用明顯，通過分析該指標，可以預(yù)測指標下降后病患會因為存在阻塞性通氣功能不全而引發(fā)術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥。通常認為如果在FEV1%值小于50%時，對患者進行剖胸施行肺實質(zhì)切除，可能帶來巨大的風險隱患。而后者(DLCO)指標常常需要在肺功能試驗中進行測量記錄。通過該指標的測定，可以反映病患存在可以利用的肺泡膜面積、厚度(距離)、完整性及肺毛細血管容積。Ferguson等〔14〕研究顯示，當DLCO指標出現(xiàn)顯著的下降后，容易引發(fā)術(shù)后的呼吸衰竭。特別是患者手術(shù)治療的前期，病患的肺泡結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的變化后，極容易引發(fā)肺部功能的缺失，甚至出現(xiàn)肺萎陷或感染。因此，他們認為如果DLCO%指標值處于小于60%的狀態(tài)，即使其他指標顯示正常，切勿進行肺切除手術(shù)。

常規(guī)的術(shù)前評價體系中，包括了術(shù)前動脈血氣測量。在有關(guān)的研究報告中，有學(xué)者認為血氧降低跟術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率之間存在一定的相關(guān)性〔15，16〕，認為通過觀察動脈血氣測量指標，能夠反映在較大代謝需要下心肺系統(tǒng)的綜合功能。也認為PaCO2指標相對于PaO2指標，前者更加重要，即高碳酸血癥病患，PaCO2指標值如果處于大于45 mmHg狀態(tài)下，進行肺切除手術(shù)，將帶來巨大隱患，因為患者慢性呼吸衰竭有巨大的手術(shù)風險。

在本次研究資料篩選中，排除標準因素之一為肺功能無法耐受手術(shù)的患者予以排除，因此，納入的標準統(tǒng)一，術(shù)前指標均在正常范圍之內(nèi)，本結(jié)果表明針對患者伴有阻塞性肺炎的肺功能起到積極改善的作用效果，與此同時，從肺功能影響作用方面而言，術(shù)前單療程化療具備了一定的安全可靠性。

1 Johnson DH，Strupp J，Greco FA，et al.Neoadjuvant cisplatin plus vinblastine che-motherapy in locally advanced non-small cell lung cancer〔J〕.Cancer，1991;86(6)：1216-20.

2 Albain KS，Pass HI.Induction therapy before surgery for non-small cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：168-71.

3 Saito Y，Minami K，Kobayashi M，et al.Ten year's experience of induction therapy for locally advanced NSCLC：a single institute study〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：89.

4 De Pierre A，Milleron B，Chevret S，et al.French phase Ⅲ trial of preoperative chemotherapy(PCT)in resectable stageⅠ (except T1N0)，Ⅱ，ⅢA non-small cell lung cancer(NSCLC)〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：89.

5 Pitz C，Riviere BDI，Beek FV，et al.Phase Ⅱstudy of induction chemotherapy in patients with stage ⅢB NSCLC〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：89.

6 Abohoda A，Martin J，Ginsberg RJ，et al.Morbidity and mortality for pulmonary resections in lung cancer after induction treatment〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：89.

7 周清華，劉倫旭，李 潞，等.術(shù)前新輔助化療加外科手術(shù)治療Ⅲ期非小細胞肺癌的隨機對照臨床試驗〔J〕.中國肺癌雜志，2001;4(4)：251-6.

8 黎毅仁，徐建勛.術(shù)前化療加手術(shù)治療31例晚期肺癌〔J〕.江蘇醫(yī)藥，1999;25(9)：704.

9 Mattson K，Velde T，Krofta K，et al.Early results of an international phaseⅢstudy evaluating Taxotere as neoadjuvant therapy for radically treatable stage Ⅲ NSCLC〔J〕.Lung Cancer，2000，;29(Suppl 1)：90.

10 Date H，Kiura K，Aoe M，et al.Surgical resection of non-small cell lung cancer with mediastinal lymph node metastases after induction chemotherapy with cisplatin and irinotecan〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：91.

11 Betticher DC，Hsu SF，Gauthier Y，et al.Neoadjuvant therapy with Docetaxel(TAX)and cisplatin(Cis)in patients(pts)with non-small cell lung cancer(NSCLC)，stage ⅢA，N2 is highly activity with few toxicities〔J〕.Lung Cancer，2000;29(Suppl 1)：99.

12 周 峰，趙學(xué)維，徐志飛，等.肺功能測定對肺癌病人手術(shù)危險性的預(yù)測〔J〕.河南醫(yī)藥信息，2002;10(23)：24-5.

13 Lizasa T，Suzuki M，Yasufuku K，et al.Preoperative pul-monary function as a prognostic factor for stage nonsmall cell lung carcinoma〔J〕.Ann Thorac Surg，2004;77(6)：1896-902.

14 Ferguson MK，Little L，Rizzo L，et al.Diffusing capacity predict smorbidity and mortality after pulmonary resection〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1988;96(6)：894-900.

15 Ribas J，Diaz O，Barbera JA，et al.Invasive exercise testing in the evaluation of patients at high-risk for lung resection〔J〕.Eur Respir J，1998;12(6)：1429-35.

16 Ninan M，Sommers KE，Landreneau RJ，et al.Standardized exercise oximetry predicts postpneumonectomy outcome〔J〕.Ann Thorac Surg，1997;64(2)：328-33.