王 蒙 王廣義 杜曉宏 呂國悅 馮秋實 (吉林大學白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 3002)

治療性內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)已成為胰膽疾病不可缺少的診治技術。但老年患者常因合并多種疾病而使ERCP診治風險增加，治療性ERCP尤其能體現(xiàn)內鏡下微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，且并發(fā)癥少，患者痛苦小，住院時間短，國內外已有較多報道的臨床資料〔1，2〕。本文對患各種膽胰系統(tǒng)疾病的老年患者采取治療性ERCP進行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我科在2007年2月至2010年4月共完成ERCP 641例，其中老年患者(年齡≥60歲)行治療性ERCP 397例，占61.93%，男225例，女172例，中位年齡72.2歲。其中70歲以上246例，占61.96%，80歲以上71例，占17.88%，年齡最大者97歲。本組病例全部經(jīng)腹部彩超檢查，330例經(jīng)CT檢查，69例經(jīng)CT和(或)MRI檢查，治療前臨床診斷為膽總管結石169例(42.57%);膽胰惡性腫瘤所致梗阻性黃疸176例(44.33%)(胰頭癌56例，膽管癌42例，肝門膽管癌54例，乳頭壺腹癌24例);良性膽管狹窄31例(7.81%)(硬化性膽管炎2例，膽總管末端狹窄25例，醫(yī)源性和外傷性膽管損傷狹窄4例);慢性胰腺炎伴胰管擴張15例(3.78%);先天性膽管囊狀擴張癥2例(0.50%);膽道蛔蟲癥2例(0.50%);膽腸吻合口狹窄2例(0.50%)。所有患者中308例(77.58%)伴有既往手術史和不同程度的心、肺等各種內外科疾病，其中210例(68.18%)具有兩種或兩種以上并發(fā)癥。見表1。

表1 308例患者既往手術史及伴發(fā)疾病分布情況〔n(%)〕

1.2 器械及術前準備 采用日本Olympus公司TJF-240和JF-260V型電子十二指腸鏡、黃斑馬導絲、USE20型高頻電發(fā)生器、乳頭切開刀、氣囊導管、取石球囊、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、應急碎石器(Olympus公司)、各型號金屬/塑料一體式膽胰管內引流支架、鼻膽引流管等。術前準備除常規(guī)腹部彩超、CT或MRI等檢查外，均需行血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸透或胸片、必要時予以超聲心動圖、呼吸功能或Holter等檢查。對高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等現(xiàn)癥患者在術前積極治療，努力達到ERCP檢查條件。所有患者術前禁食6～8 h，常規(guī)俯臥位練習，術前30 min肌注解痙靈10 mg，口服利多卡因膠漿。造影劑選用泛影葡胺或碘海醇注射液(歐乃派克)。

1.3 操作方法 本組操作均在全程心電監(jiān)護下進行，靜脈麻醉應用咪達唑侖注射液(力月西)2 mg，雙異丙酚注射液(丙泊酚)1.5 mg/kg誘導并予 8～10 mg·kg－1·h－1維持靜點。按ERCP操作常規(guī)先行造影，再根據(jù)實時的影像診斷，結合病史及術前影像學檢查確定病變部位和性質后決定治療方案。對于膽總管結石選用乳頭切開刀選擇性膽管插管，行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)取石，對壺腹部結石嵌頓采用針式切開刀先行乳頭開窗法，取掉嵌頓結石后再行ERCP檢查，然后再切開乳頭行膽總管碎石、取石術。如結石＞1.0 cm，估計取石困難時先行碎石器碎石，再用網(wǎng)石籃逐個把結石取凈。如一次不能取凈，可再次重復取石，取石籃取石后常規(guī)行氣囊清掃術;對于急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)，病情危重者首選放置鼻膽管進行引流，并定期沖洗或吸引排膿，爭取進一步治療機會;對于部分良性膽管末端狹窄，EST可達到治愈目的;惡性膽管狹窄放置內引流管或鼻膽管，可以改善患者生活質量或減輕黃疸后為下一步治療作準備。對術中出現(xiàn)各種心臟疾病等并發(fā)癥及時處理，若出現(xiàn)可能危及生命的情況，立即終止操作。術后密切觀察病人的生命體征、腹部情況，及時對血常規(guī)、肝功能、血、尿淀粉酶的監(jiān)測，常規(guī)應用醋酸奧曲肽(善寧)0.6 mg持續(xù)靜脈泵入防治術后胰腺炎，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以率表示，進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療結果 本組治療性ERCP成功371例，失敗26例，治療成功率93.45%(26/397)，其中17例因畢Ⅱ式胃大部切除術后、惡性膽胰腫瘤致幽門或十二指腸梗阻無法進鏡而無法行ERCP，僅9例因憩室內乳頭、乳頭壺腹癌局部破潰出血無法找到乳頭開口以及乳頭微小且開口狹窄等原因插管不成功。本組均行內鏡下相關治療，其中乳頭括約肌切開術(EST)146例(36.78%);內支架植入術169例，其中塑料支架膽管引流(ERBD)134例(33.75%)，金屬支架膽管引流(EMBSD)30例(7.56%)，胰管支架引流(ERPD)5例(1.26%);鼻膽管引流術(ENBD)120例(30.27%);乳頭預切開39例(9.82%);28例(7.05%)因操作難度大或伴有危重并發(fā)癥二次ERCP治愈。

2.2 并發(fā)癥 本組共發(fā)生各種并發(fā)癥47例(12.67%)，其中高淀粉酶血癥40例(10.78%)，膽管炎4例(1.08%)，經(jīng)短期治療后均治愈;急性胰腺炎2例(0.54%)，其中1例重癥胰腺炎經(jīng)手術后治愈;術后出血1例(0.27%)，經(jīng)再次內鏡下止血治療后痊愈。本組無消化道穿孔及死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

2.3 隨訪結果 本組病例均獲得隨訪，時間從2個月～3年不等，7例膽總管結石行EST+取石術1年后結石復發(fā)而再行ERCP取石;不愿或不能手術的膽胰惡性腫瘤患者植入支架后4例術后3個月內死亡，余生存期均超過3個月，臨床癥狀明顯改善，黃疸明顯減輕或消失，提高了生存質量。失敗26例中1例因急性梗阻性化膿性膽管炎開腹手術后因多器官功能衰竭死亡，6例惡性梗阻性黃疸病人行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(PTCD)治療，19例傳統(tǒng)開腹手術治療后獲得治愈。

3 討論

老年人是膽胰系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群，由于既往有多種嚴重基礎性疾病，大多數(shù)患者有外科手術禁忌證或因風險大而不愿意手術，治療性ERCP術適合于老年患者〔3～5〕，具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低廉等諸多優(yōu)點，已被廣大患者和臨床醫(yī)師所認可。本組397例老年(≥60歲)膽胰疾病占我院同期治療性ERCP術的61.93%(397/641)，均為不宜手術或有手術禁忌證者。其中308例伴既往手術史及不同程度的心、肺等各種內外科疾病，占77.58%，這些高齡患者伴有不同程度的膽胰系統(tǒng)以外疾病，無疑會增加ERCP治療的風險，但傳統(tǒng)手術風險會更大，因此治療性ERCP對此類患者有重要的臨床意義。分析ERCP術后并發(fā)癥危險因素，結果證實年齡≥70歲、膽道手術史及ERBD為治療性ERCP術后的高危因素，治療過程中應該引起注意。

老年膽胰疾病ERCP治療適應證的掌握主要注意以下幾點：(1)對于膽總管結石，主要適應證是老年患者并發(fā)癥嚴重而不適合外科手術者;既往膽道手術后合并原發(fā)或繼發(fā)膽總管結石者，因再次外科手風險較大，而且術后結石易復發(fā)，反復多次手術無疑會對病人造成更大傷害。當膽總管結石伴AOSC時病情兇險，以往都需急診開腹行膽道減壓手術，但自從開展EST以來，不但可以引流排膿，還可以放置鼻膽管引流，降低了治療風險，起到更好的治療效果?？梢钥隙ㄔ谀懣偣芙Y石治療領域中EST完全可以代替某些外科手術〔6〕。(2)對于膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等惡性病變引起的梗阻性黃疸，治療性ERCP適應證主要是失去外科手術機會或不愿手術的患者，可放置內引流管，迅速解除膽道梗阻，保護肝功能，從而有效延長患者生命〔7〕，并明顯改善生存質量;而對于有手術機會的惡性梗阻性黃疸病人先鼻膽管引流減黃，待全身狀態(tài)改善后再行手術治療，大大降低了手術風險。

老年患者重要臟器功能低下，治療風險明顯增加，操作者時時注意預防并發(fā)癥的發(fā)生，強化圍術期的護理。術前充分準備，尤其是急救藥品的準備，術中心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧以及相關?？频拿芮信浜稀Ｐg者嫻熟的ERCP技能是老年膽胰疾病患者治療性ERCP術成功的關鍵，應該同時準備其他手術治療方案。對于術中最常見的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥如室性期前收縮(早搏)、高血壓、低氧血癥及心肌缺血等，應及時發(fā)現(xiàn)并積極有效的處置，若療效欠佳甚至惡化，應立即終止操作。操作者動作輕柔、熟練、快速，縮短操作時間，盡量做到選擇性插管，盡量減少胰管的插管或顯影次數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生〔2，8〕。ERCP操作引起的并發(fā)癥主要有急性胰腺炎、膽管炎、出血及消化道穿孔，其中急性胰腺炎最為嚴重且常見。有作者認為治療性ERCP后常規(guī)留置鼻膽管能有效防止術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生，并能治療膽管炎，特別是伴發(fā)AOSC時更為重要〔9〕。本組伴發(fā)AOSC 51例，術后鼻膽管引流能有效引流膽汁，顯著減低ERCP后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時加強老年病人ERCP術前后的觀察及護理，檢查前的心理護理、充分準備，檢查后密切觀察病人的生命體征、腹部情況，及時對血常規(guī)、肝功能、血、尿淀粉酶的監(jiān)測，對保證ERCP術的成功及時發(fā)現(xiàn)術后的并發(fā)癥起重要作用。

綜上所述，治療性ERCP對老年患者是安全、有效的微創(chuàng)治療方法，年齡本身并不是ERCP的禁忌證;積極的術前準備、嚴密的術中監(jiān)護及規(guī)范的內鏡操作至關重要;絕大多數(shù)治療性ERCP可取得滿意的療效。

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