黃永久 鮑學(xué)禮 孔旭輝 (南通大學(xué)附屬泰州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 泰州 225300)

鼻出血好發(fā)于兒童和老年人〔1〕。鼻出血的診治有較快進(jìn)展，包括鼻內(nèi)鏡檢查熱凝止血〔2〕、數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)栓塞〔3〕、鼻內(nèi)鏡蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎或電凝〔4〕等。對(duì)于不同方法治療后鼻部出血的療效、優(yōu)缺點(diǎn)各家報(bào)道不一。本文對(duì)老年非外傷性鼻出血患者進(jìn)行規(guī)范鼻內(nèi)鏡治療，與門診一般鼻內(nèi)鏡檢查及鼻腔填塞治療比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2009年12月我院患者308例，其中規(guī)范鼻內(nèi)鏡治療組140例，男93例，女47例;年齡60～84(平均68.3)歲;均為單側(cè)出血，左鼻出血66例，右鼻出血74例。其中并存高血壓65例，糖尿病11例，冠心病8例，鼻外傷、腫瘤及血液病患者均排除。42例曾于外院行鼻腔填塞，全部病例鼻內(nèi)鏡診治均由作者完成。鼻腔填塞治療組：56例，男37例，女19例;年齡60～79(平均67.8)歲;左鼻出血30例，右鼻出血26例。其中并存高血壓23例，糖尿病7例，冠心病5例，鼻外傷、腫瘤、血液病患者均排除。前鼻孔填塞21例，前后鼻孔填塞35例。門診鼻內(nèi)鏡檢查組112例，男72例，女40例，年齡60～84(平均66.4)歲;左鼻出血54例，右鼻出血58例。鼻內(nèi)鏡檢查由本科室醫(yī)師進(jìn)行，門診治療由接診醫(yī)師進(jìn)行。

1.2 規(guī)范鼻內(nèi)鏡檢查及治療方法 患者取坐位或半臥位，0°、30°STORTZ硬管鼻內(nèi)鏡接監(jiān)視器檢查，吸出或讓患者擤出鼻腔積血。如檢查時(shí)處于出血狀態(tài)，地卡因、麻黃堿噴霧表麻后即沿著出血方向邊吸邊查找，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或具體方位后再行地卡因腎上腺素棉片(高血壓患者腎上腺素減量或不用)止血、麻醉;如處于出血間歇期，噴霧表麻后行地卡因腎上腺素棉片麻醉和收縮鼻腔，尤其注意下鼻道和嗅區(qū)的麻醉。一般檢查順序是：鼻中隔前部、鼻頂嗅區(qū)、中鼻甲中鼻道、后鼻孔鼻咽部、下鼻甲鼻底、下鼻道。在細(xì)吸引器頭引導(dǎo)下檢查，下鼻道穹隆及內(nèi)側(cè)部如不能顯露或操作不便者可行下鼻甲內(nèi)折移位，中鼻甲也可適當(dāng)內(nèi)外移位。對(duì)鼻中隔重度偏曲、出血部位難以查找者可行鼻中隔矯正術(shù)，同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下查找出血點(diǎn)。查找到出血灶后，再次行地卡因腎上腺素棉片局部麻醉、收縮，微波熱凝止血;熱凝止血操作不便者，行碘仿紗條等局部填塞止血。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生相同區(qū)域出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組治療情況 規(guī)范鼻內(nèi)鏡治療組140例患者中，130例鼻內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)出血灶;4例鼻中隔重度偏曲，行鼻中隔矯正術(shù)后查找出血灶并止血;6例未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶。未發(fā)現(xiàn)出血灶者中，4例曾于外院行鼻腔填塞;2例觀察48 h未有再次出血，予以出院;4例再次出血，及時(shí)再次內(nèi)鏡檢查，3例發(fā)現(xiàn)出血灶;1例未發(fā)現(xiàn)出血灶，但估計(jì)為鼻腔下部出血，行鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)止血。所有患者未行數(shù)字減影動(dòng)脈造影栓塞、傳統(tǒng)前后鼻孔填塞及血管結(jié)扎。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶137例中，位于下鼻道穹隆部及內(nèi)外側(cè)壁81例(59.1%)，嗅區(qū)中隔面31例(22.6%)，鼻中隔后下端 10例(7.3%)，中鼻道 8例(5.8%);中下鼻甲、鼻底7例(5.1%)。發(fā)現(xiàn)出血灶后，133例行微波熱凝止血，并用涂有紅霉素眼膏的明膠海綿局部襯墊;4例嗅區(qū)出血者因鼻中隔高位偏曲，微波探頭不易到達(dá)，取小段碘仿紗條局部填塞，下方襯以膨脹海綿，72 h后取出。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。鼻腔填塞治療組56例患者中，48～72 h后取出填塞物，18例再次出血，再次行鼻腔填塞;二次填塞后4例患者抽出填塞再發(fā)出血，行內(nèi)鏡檢查止血。門診鼻內(nèi)鏡檢查組112例中，51例(45.5%)發(fā)現(xiàn)出血灶并行微波熱凝止血。

2.2 組間治愈率、住院天數(shù)比較 規(guī)范鼻內(nèi)鏡治療組134例一次發(fā)現(xiàn)出血灶止血治愈，一次止血者以3個(gè)月內(nèi)無(wú)再次出血計(jì)，一次性治愈率明顯高于其他兩組(χ2=28.89，P＜0.01;χ2=80.27，P＜0.01);與鼻腔填塞治療組比較，規(guī)范鼻內(nèi)鏡治療組住院天數(shù)較短(t=2.72，P＜0.01)(表1)。

表1 三組治療方法一次性治愈率及住院時(shí)間比較

3 討論

前后鼻孔填塞是以往治療鼻出血的主要手段，但給病人帶來(lái)的痛苦大，止血效果不理想，反復(fù)盲目填塞可造成鼻竇炎、鼻黏膜糜爛、黏連等并發(fā)癥。而且，對(duì)有高血壓、心臟病、慢性肺病的老年患者，鼻腔填塞可導(dǎo)致血氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，進(jìn)而可能誘發(fā)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。DSA栓塞操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，且可能發(fā)生鼻部缺血壞死、失明、面癱、腦梗死等并發(fā)癥〔5〕，對(duì)老年鼻出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。傳統(tǒng)血管結(jié)扎止血損傷較大，鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎或電凝創(chuàng)傷相對(duì)較小，但僅對(duì)于蝶腭動(dòng)脈分支出血有效〔6〕，且蝶腭孔位置及出孔血管有變異〔7〕，因此該手術(shù)也不應(yīng)為常規(guī)治療手段，僅為反復(fù)常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的鼻腔后下部出血使用。本組中1例患者兩次規(guī)范鼻內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血灶，患者精神壓力較大，行鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝后治愈。

鼻內(nèi)鏡檢查后鼻部出血應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①以往文獻(xiàn)多主張先常規(guī)鼻腔填塞，填塞治療失敗后再行鼻內(nèi)鏡檢查，如此一方面增加患者痛苦及住院時(shí)間，對(duì)老年人而言增加并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面也給鼻內(nèi)鏡檢查增加困難。鼻腔填塞后鼻黏膜充血、腫脹、糜爛，患者配合度降低，檢查時(shí)鼻腔多處滲血，檢查者很難準(zhǔn)確判斷原發(fā)出血灶，也較難進(jìn)行隱蔽位置檢查，從而降低治愈率。因此，現(xiàn)在有學(xué)者主張對(duì)后鼻部出血患者不首先作鼻腔填塞，而是直接鼻內(nèi)鏡檢查或手術(shù)〔8〕。不主張先行鼻腔填塞，可先行地卡因腎上腺素棉片收縮止血，靜脈滴注止血藥物(反復(fù)大量出血除外)。②鼻內(nèi)鏡檢查應(yīng)在充分的麻醉、收縮后進(jìn)行。國(guó)外文獻(xiàn)有主張全身麻醉〔2〕，我們多在表面麻醉下進(jìn)行。一般先行地卡因、麻黃堿噴霧初步麻醉、收縮，再行地卡因腎上腺素棉片規(guī)范麻醉和收縮(高血壓患者根據(jù)血壓情況腎上腺素少用或不用)，尤其注意下鼻道和嗅區(qū)的麻醉。檢查時(shí)根據(jù)需要追加麻醉，查找到出血灶后，再次行地卡因腎上腺素棉片局部麻醉、收縮，在非出血狀態(tài)下處理出血灶。曾行鼻腔填塞的老年患者，對(duì)疼痛的耐受較差，充分的鼻腔收縮和麻醉是成功檢查和處理鼻出血的前提條件，必要是可肌注地西泮(安定)或苯巴比妥鎮(zhèn)靜。③下鼻道內(nèi)側(cè)，即下鼻甲彎曲形成的溝內(nèi)是后鼻出血的一個(gè)好發(fā)部位，在下鼻甲外偏、下鼻道較狹窄時(shí)該區(qū)域是鼻內(nèi)鏡檢查的一個(gè)盲區(qū)，這一發(fā)現(xiàn)與Thornton等〔2〕相同。因此，下鼻道狹窄時(shí)可用30°鏡檢查，更多情況下需行下鼻甲內(nèi)折移位，以充分顯露該區(qū)域，也便于發(fā)現(xiàn)出血灶后的止血操作。鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)最后檢查下鼻道也是基于一些患者需行下鼻甲移位，在移位前先詳細(xì)檢查其他部位，以減少不必要損傷。中下鼻甲移位是檢查深在、隱蔽部位的一種方法，但中鼻甲內(nèi)、外移位時(shí)患者疼痛明顯，較少使用。④一般需要在細(xì)吸引器頭引導(dǎo)下檢查。對(duì)于正在出血者，吸除鮮血方可顯露視野，沿著鮮血流出方向追查出血部位。出血間歇期患者，一般出血灶只是黏膜糜爛、血管擴(kuò)張、火山口狀或白色小隆起，可能被忽略，使用吸引器頭在懷疑出血處輕輕擦拭，原發(fā)性出血灶往往會(huì)出現(xiàn)較明顯出血。吸引器頭還可以輕壓分開(kāi)鼻甲，以利于檢查。⑤鼻內(nèi)鏡檢查及處理后鼻出血相對(duì)一般鼻內(nèi)鏡檢查復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，需要一定的經(jīng)驗(yàn)，門診一般內(nèi)鏡檢查只是一個(gè)初篩手段，不能因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)出血灶就放棄。常規(guī)做法是前鼻鏡未能發(fā)現(xiàn)出血灶后即收住院或留觀，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范內(nèi)鏡檢查，以減少重復(fù)檢查。

后鼻部出血的常見(jiàn)位報(bào)道不一〔8，9〕，現(xiàn)多認(rèn)為下鼻道及嗅區(qū)中隔面最多見(jiàn)〔9〕。本內(nèi)鏡組下鼻道穹隆部、內(nèi)外側(cè)壁及嗅區(qū)中隔面出血多見(jiàn)的可能原因是：一方面這些部位多呈直角彎曲狀，受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯;另一方面血管在彎折部位，承受的血流沖擊壓力較大，對(duì)于高血壓、動(dòng)脈硬化的老年患者尤其如此。因此，在微波熱凝后，常規(guī)用涂有紅霉素眼膏的明膠海綿局部襯墊保護(hù)，以免血痂脫落時(shí)再次出血。本內(nèi)鏡組出血灶的發(fā)現(xiàn)率高，下鼻道出血比例高，可能與下鼻道內(nèi)側(cè)溝的詳細(xì)檢查有關(guān)。

對(duì)伴有鼻中隔偏曲的老年后鼻出血患者，朱立新等〔10〕認(rèn)為偏曲是導(dǎo)致鼻出血的重要原因，主張積極行鼻中隔矯正術(shù)。我們的觀點(diǎn)是：在充分收縮后行鼻內(nèi)鏡檢查，盡可能不行鼻中隔矯正手術(shù)，以減輕創(chuàng)傷。老年患者鼻中隔偏曲可能長(zhǎng)期存在，未引起相應(yīng)癥狀，也不應(yīng)是后鼻出血發(fā)生的必然因素，僅為找出血灶大部分患者不需要行鼻中隔矯正。本組140例患者僅4例行鼻中隔矯正，存在鼻中隔偏曲者遠(yuǎn)非此數(shù)，但多能順利尋找出血灶。有4例嗅區(qū)中隔面出血患者伴中隔同側(cè)高位偏曲，微波探頭不易定位，我們寧可行小段碘仿紗條局部填塞，也不行中隔矯正，同樣取得滿意效果，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

鼻內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血灶后的止血處理，包括電凝、微波、射頻、激光、局部填塞等。使用的較細(xì)微波探頭可隨出血位置特點(diǎn)適當(dāng)彎折，以便到達(dá)出血部位，更好地止血。對(duì)于出血位置深在，操作不便者選用碘仿紗條局部填塞。碘仿紗條具有收斂、抗感染等作用，優(yōu)于膨脹海綿、明膠海綿等填塞物，小段填塞患者痛苦也較小。

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