口鎖堂 (上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院針推傷科，上海 200233)

膝退行性骨關(guān)節(jié)病(KOA)是臨床骨科常見病、多發(fā)病，多發(fā)于中老年人，屬于中醫(yī)“痹證”范疇。常因關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙而嚴重影響患者的日常生活和工作，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，目前多采用口服非甾體抗炎止痛藥等治療。筆者自2008年5月以來，采用溫通針法配合中藥熏蒸治療本病126例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組KOA患者126例，男60例，女66例;年齡40～76歲，平均61歲，其中40～50歲11例，51～60歲的47例，61～70歲51例，71～76歲17例;病程1個月 ～26年。采用抽簽法分治療組(63例)和對照組(63例)。

1.2 診斷依據(jù) 本組病例均采用美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕及中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會〔2〕制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)為依據(jù)，通過臨床檢驗及X線診斷排除風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性、結(jié)核性和感染性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷所致的膝部疾病，確診為KOA。KOA患者的確診：①前個月大多數(shù)日子膝痛;②X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅;③關(guān)節(jié)炎實驗室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵＜30 min;⑥關(guān)節(jié)活動時有骨響聲。膝骨性關(guān)節(jié)炎存在：具備①，②或①，③，⑤，⑥或①，④，⑤，⑥項。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡40～80歲。

1.3.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如：牛皮癬、急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等;③合并嚴重心腦血管疾病，肝、腎及造血系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神疾病患者;④過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者。

1.3.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按治療方案治療的患者;②在治療期間因患者其他疾病中斷治療者;③隨訪丟失者。

1.4 治療方法 治療組采用溫通針法針刺配合中藥熏蒸治療，對照組采用口服戴芬配合中藥熏蒸治療。

1.4.1 針刺治療 采用“溫通針法”〔3〕，溫通針法的操作方法：針刺部位常規(guī)消毒后，押手緊按穴位，刺手持針刺入穴內(nèi)，候氣至，針下有沉緊感，押手加重壓力，刺手拇指向前連續(xù)捻按9次，針下沉緊后針尖拉著有感應(yīng)的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次，刺手拇指再向前連續(xù)捻按9次后，針尖頂著有感應(yīng)的部位推弩守氣，使針下持續(xù)沉緊，同時，押手施以關(guān)閉法(即左手拇指按壓于穴位下方經(jīng)絡(luò)，防止針感下傳)，以促使針感沿一定方向傳導(dǎo)(使針感傳至病所)，守氣1～3 min，留針20 min后，緩慢出針，按壓針孔。

1.4.2 藥物治療 口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(戴芬，德國 Fujisawa Deutschiand GmbH)，75 mg，1 次/d，口服，連續(xù)20 d。

1.4.3 選穴及療程 選穴：足三里、血海、膝眼、陽陵泉、三陰交。療程：連續(xù)治療5次為1療程，每療程間休息2 d，4療程評判療效。

1.4.4 中藥熏蒸方法 讓患者俯臥于中藥熏蒸床上，充分暴露膝部，膝部痛點處于熏蒸氣孔上。讓蒸汽直接熏患部。調(diào)好中藥熏氣的溫度40℃ ～50℃，以患者皮膚耐受為宜，對感覺遲鈍的患者溫度設(shè)在43℃。中藥組方以紅花12 g、獨活10 g、桑寄生12 g、威靈仙 10 g、桑枝 12 g、桂枝 10 g、川斷 15 g、當(dāng)歸12 g、牛膝10 g等中藥配制而成。熏蒸時間為20 min。治療5次為1個療程，每療程間休息2 d，共治療4療程。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照林志雄等〔4〕對治療后療效評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)屈伸度、行走功能進行綜合評分。優(yōu)效：13～16分;良效：9～12分;有效：5～8分;無效：4分以下。其中優(yōu)良者為顯效，可為有效，差為無效。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)評分表

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 組間比較行χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療組優(yōu)效15例，良效28例，有效15例，無效5例，有效率92.3%;對照組優(yōu)效10例，良效17例，有效23例，無效13例，有效率為79.4%，兩組總有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理χ2=9.103，P=0.028，有顯著性差異，說明溫通針法治療KOA療效優(yōu)于戴芬治療。

表2 治療結(jié)果

3 討論

《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”指出本病病位在肝，腎，筋骨;病性為本虛標(biāo)實，虛實夾雜;病機肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、風(fēng)寒濕邪外襲，客于膝部，痰瘀氣滯所致，屬本虛標(biāo)實之證。清代沈時譽《醫(yī)衡.痹證析微》曰：“痹者，閉也。皮肉筋骨為風(fēng)寒濕氣雜染，血脈閉塞而不通也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為骨關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)軟骨的變性，破壞和繼發(fā)的骨質(zhì)增生為其主要特征。目前普遍認為，骨內(nèi)高壓是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病和致痛的重要因素，而骨內(nèi)靜脈瘀滯，微循環(huán)受阻是引起骨內(nèi)高壓的主要原因〔5〕。目前關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)運動功能，阻止關(guān)節(jié)軟骨及骨組織進一步退化。

“膝為筋之府”，“經(jīng)筋之病，以痛為腧”，故取局部穴位膝眼，筋會陽陵泉為主穴，有補骨壯骨，養(yǎng)肝柔筋，舒筋活絡(luò)，活血散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨麻痹之要穴;脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運則水濕可除。取脾經(jīng)的三陰交、血海，健脾除濕、通絡(luò)止痛;足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，取其合穴足三里補益氣血、活絡(luò)通經(jīng)，促進氣血運行。諸穴相配具有行痹止痛、活絡(luò)散瘀、協(xié)調(diào)陰陽失衡之效。中藥熏洗方選用了活血化瘀、補益肝腎、祛風(fēng)散寒類的中藥，方中紅花、當(dāng)歸活血化瘀;桑寄生、川斷、牛膝補肝腎、壯筋骨、利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕;桂枝溫經(jīng)散寒;桑枝、獨活、威靈仙善于祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)。通過藥氣熏蒸，直接作用于患部，使其經(jīng)絡(luò)通暢、瘀血得化、痛則自消。在膝退行性骨關(guān)節(jié)病治療過程中，要注意膝關(guān)節(jié)防寒保暖;適當(dāng)配合膝關(guān)節(jié)活動，每天下蹲3-5次，下蹲程度以患者能最大限度忍受，盡量負重運動;膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)若有積液盡量避免運動，治療期間嚴密觀察病情變化，遇到膝關(guān)節(jié)腫痛加重時，采取其他治療措施。

KOA是老年人常見病，直接影響老年人的生活質(zhì)量，到了后期大多數(shù)需要手術(shù)置換膝關(guān)節(jié)，一方面老年人大多有其他疾病，影響手術(shù)治療，甚至不能施行手術(shù);另一方面手術(shù)費用相對昂貴，對老年人來說負擔(dān)較重。戴芬治療雖然對KOA急性期疼痛緩解明顯，但是，對緩解期和慢性期的疼痛，緩解不太理想，特別是對一些有胃腸功能障礙的患者來說就受到限制。而溫通針法配合中藥熏蒸治療簡便易行，費用低廉，療效穩(wěn)定，無明顯毒副作用。所以早期介入保守治療可以消除癥狀，延緩病情進展，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

1 倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù)〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003：170.

2 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003;7(11)：703.

3 口鎖堂，口維敏，陳躍來，等.溫通針法對VD模型大鼠腦ATP、LD和 LDH的影響〔J〕.江蘇中醫(yī)藥，2007;39(3)：58-9.

4 林志雄，余楠生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎〔J〕.中華骨科雜志，1998;18(4)：8-11.

5 梁雨田，張伯勛，郭義柱.80歲以上患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997;16(5)：269-71.