王宗穎 惠小平 (上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200025)

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者中，泌尿系感染位于全國(guó)基本醫(yī)療病種的第20位〔1〕。本文回顧性分析老年患者清潔中段尿培養(yǎng)中革蘭陰性菌感染的耐藥菌情況，旨在了解老年患者尿路感染中革蘭陰性菌分布及耐藥特征。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 查閱我院老年病房2007年1月至2010年12月間住院患者資料。選擇經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和臨床證實(shí)有尿道革蘭陰性桿菌感染的病例作為研究對(duì)象，其中男330例，女403例;年齡77～103歲，平均年齡85歲。將2007年1月至2008年12月定義為前2年;2009年1月至2010年12月定義為后2年，分前后2個(gè)時(shí)期進(jìn)行比較，分析其病原菌分布及耐藥性分析。

1.2 細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn) 運(yùn)用生物梅里埃API鑒定系統(tǒng)和K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)美國(guó)NCLLS藥敏指南判斷藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。所有標(biāo)本由上海瑞金醫(yī)院盧灣分院檢驗(yàn)科行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1985年第二屆全國(guó)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性桿菌構(gòu)成分布 4年來(lái)本院老年病房尿路感染分離革蘭陰性菌共733株，其中主要為大腸埃希菌共469株，占63.9%，其次為變形桿菌共177株，占24.2%，銅綠假單胞菌30株，占4.1%，鮑曼不動(dòng)桿菌28株，占3.9%，沙雷菌屬、其他假單胞菌、肺炎克雷伯菌、弗蒙地枸櫞酸桿菌均小于2%。見(jiàn)表1。

表1 歷年革蘭陰性桿菌病原菌構(gòu)成比變遷分析〔n(%)〕

2.2 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌主要抗生素耐藥率 見(jiàn)表2。2007年1月至2010年12月(后2年)中大腸埃希菌、變形桿菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林的耐藥率，分別為46.7%、18.8%、33.3%、28.6%;大腸埃希菌、變形桿菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率分別為12.5%、4.0%、40%;大腸埃希菌、變形桿菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為36.3%、26.7%、13.3%、21.4%。見(jiàn)表2。

表2 常見(jiàn)革蘭陰性菌主要抗生素耐藥率(%)

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的日趨嚴(yán)重，慢性病患者增多，各種先進(jìn)的侵襲性診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，抗生素的大量濫用，使醫(yī)院感染的形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，不同地區(qū)和醫(yī)院臨床分離細(xì)菌的種類(lèi)和構(gòu)成也在不斷變化。在老年患者中，尿路感染病原菌中革蘭陰性桿菌占52.2%，且耐藥率高〔2〕。因此，了解尿路感染革蘭陰性桿菌分布特征及其耐藥性對(duì)防治尿路感染有重要意義，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素提供一定參考。

左氧氟沙星曾經(jīng)作為尿路感染經(jīng)驗(yàn)用藥的一線藥物，但是本結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率已高達(dá)68.7%，故已不適于單獨(dú)作為尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥，與唐蕾等〔3〕報(bào)道結(jié)果相似。由于本院第一、二代頭孢及氟喹諾酮類(lèi)的廣泛使用，使其耐藥率高于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)〔4，5〕。近2年來(lái)本院根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，分級(jí)管理頭孢三、四代及碳青霉烯類(lèi)抗生素使用，嚴(yán)格按病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗生素，前后2年比較，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南的耐藥率降低，這一結(jié)果說(shuō)明，有效的制度管理，可以降低細(xì)菌耐藥率。

銅綠假單胞菌具有多重耐藥性的特性，能天然抵抗多種抗菌藥物。本結(jié)果顯示，后2年銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林的耐藥率降低，這與本院嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)管理有關(guān)。王益群等〔6〕報(bào)道銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥率低，但本結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星、慶大霉素)的耐藥率有所增加，由0% ～28%上升到14.3% ～42.89%，與之不相符合。有文獻(xiàn)報(bào)道，約20%銅綠假單胞菌在單藥治療時(shí)發(fā)展為多重耐藥，所以認(rèn)為早期經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)以聯(lián)合用藥更可靠〔7〕。氨基糖苷類(lèi)抗生素可提高對(duì)銅綠假單胞菌的膜通透性，聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素，能有效達(dá)到控制感染的目的。本研究結(jié)果提示的銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥率增高的原因，可能與我院?jiǎn)为?dú)用藥有關(guān)。我們同時(shí)觀察到，銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率也明顯增加，這與臨床上廣泛使用喹諾酮類(lèi)治療尿路感染有關(guān)。

本結(jié)果提示鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況已非常嚴(yán)重，且耐藥速度驚人。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥與gyrA和parC基因突變有關(guān)〔8〕;β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素耐藥機(jī)制有β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、青霉素結(jié)合蛋白親和性降低、膜蛋白缺失及苯唑西林酶產(chǎn)生等有關(guān)〔9，10〕。因此，臨床上治療老年尿路感染時(shí)應(yīng)高度重視鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性問(wèn)題，宜選擇含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等，此類(lèi)抗生素可抑制耐藥菌株產(chǎn)生的各種β-內(nèi)酰胺酶，增強(qiáng)抗菌作用。

本院老年尿路感染革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌占首位的，臨床上宜選擇含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，或聯(lián)合運(yùn)用抗生素，作為治療老年尿路感染的首選;左氧氟沙星耐藥率高，不主張單藥使用。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，可有效降低細(xì)菌耐藥率。

1 寧文捷，田曉杰，鮑 勇，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療病種界定研究〔J〕. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008;7(5)：305-7.

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3 唐 蕾，崔穎鵬，胡俊勇，等.女性泌尿道感染常見(jiàn)細(xì)菌菌群分布及耐藥性分析〔J〕.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2007;19(5)：450-4.

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