丁海峰 馬 蘭 范 鷹 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，黑龍江 哈爾濱 150086)

老年人是高尿酸血癥的易患人群〔1〕。流行病學(xué)證實(shí)血清尿酸與冠脈病變的發(fā)生密切相關(guān)，血清尿酸是否為冠狀動(dòng)脈病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是研究熱點(diǎn)〔2，3〕。本文就血清尿酸在老年患者冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生及嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床評(píng)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院老年病科及心內(nèi)科2009年5月至2010年7月臨床疑診冠心病患者335例，年齡60～87〔平均(69.5±8.6)〕歲，女性占47.8%?；颊呔泄诿}造影，采用Gensini評(píng)分方法對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。并將冠狀動(dòng)脈或其主要分支中至少有一處管腔狹窄≥50%的患者241例列為冠心病組，將無(wú)管腔狹窄或任意管腔狹窄均＜50%的患者94例列為非冠心病組?；颊呔橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：炎癥性疾病、肝功腎功損害、心力衰竭、痛風(fēng)、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、應(yīng)用利尿劑或抗氧化劑以及對(duì)尿酸水平有影響的其他藥物，既往冠脈學(xué)運(yùn)重建史或近期心肌梗死史亦排除。

1.2 臨床資料采集 收集臨床資料：年齡、性別、吸煙史等相關(guān)病史。高血壓按世界衛(wèi)生組織及國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)(WHO/ISH)診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或有高血壓病史。糖尿病依1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，或有糖尿病史。血清尿酸水平男性≥416 μmol/L及女性≥357 μmol/L界定為高尿酸血癥。

1.3 生化檢測(cè) 冠脈造影前隔夜禁食12 h采集靜脈血，生化分析如膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)水平、尿酸(UA)水平測(cè)定應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(羅氏公司生產(chǎn)的ModularPE型號(hào)SWA)，使用標(biāo)準(zhǔn)的方法和試劑盒(羅氏公司提供)。UA水平測(cè)定使用UA酶比色法。纖維蛋白原(FbgC)濃度測(cè)定應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀(產(chǎn)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)ACL TOP)，采用標(biāo)準(zhǔn)方法及該公司提供的試劑盒。

1.4 冠脈造影 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法，常規(guī)投照體位分別對(duì)左右冠脈造影。Gensini評(píng)分：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度1% ～25%、26% ～50%、51% ～75%、76% ～90%、91% ～99%、100%分別為 Gensini評(píng)分 1、2、4、8、16、32。狹窄位置積分為，左主干5.0，左前降支或回旋支近段2.5，左前降支中段1.5，左回旋支中、遠(yuǎn)段或左前降支遠(yuǎn)段或右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段1.0，第1、2對(duì)角支或左室后支1.0，其余小分支0.5，每處病變積分=狹窄程度積分×狹窄位置積分，患者冠脈病變的Gensini評(píng)分為各處病變積分總和，冠脈無(wú)病變?yōu)?分。另外，按管腔狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈支數(shù)分為0、1、2、3支病變組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用s表示，組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用樣本量(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，血清UA濃度值與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。冠脈病變危險(xiǎn)因素分析采用采用多元Logistic回歸。趨勢(shì)性檢驗(yàn)分類變量采用Mantel-Hanzel檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用廣義線性模型。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)比較 冠心病組年齡、體重指數(shù)(BMI)、纖維蛋白原(FbgC)、UA及高UA血癥、糖尿病、高血壓患病率、吸煙飲酒比率均較非冠心病組顯著升高(均P≤0.05)。見表1。

2.2 UA與Gensini評(píng)分相關(guān)性 UA與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.249(P＜0.001)。

2.3 Logistic回歸結(jié)果 高UA血癥是該組老年冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。高UA血癥患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)是非高UA患者的1.46倍，此外，高血壓、糖尿病、吸煙和高齡也是冠脈病變的危險(xiǎn)因素。FbgC每增加1 g/L，冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)增加1.12倍。多元Logistic回歸方程調(diào)整年齡、性別、高血壓、BMI、FbgC、TC、HDL、LDL、糖尿病、吸煙、飲酒。研究變量賦值說(shuō)明：高UA血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒：(有=1，無(wú)=0)，性別(男=1，女=0)。見表2。

2.4 趨勢(shì)性檢驗(yàn) 隨著管腔狹窄≥50%的病變血管支數(shù)的增加，血UA濃度及高UA血癥患病率均逐漸增高，呈現(xiàn)線性趨勢(shì)(P均＜0.01)。見表3。

表1 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素比較(s)

表1 兩組患者冠心病危險(xiǎn)因素比較(s)

變量 冠心病組(n=241)非冠心病組(n=94)P值68.3±6.1 66.2±5.0 ＜0.01女性〔n(%)〕 104(43.2)56(59.6)0.65 BMI(kg/m2)24.2±2.7 25.1±4.2 0.03 FbgC(g/L)3.1±0.8 2.7±0.6 ＜0.01 TC(mmol/L)4.8±1.3 4.7±1.3 0.58 TG(mmol/L)2.2±1.8 2.0±1.2 0.38 HDL-C(mmol/L)1.3±0.4 1.4±0.3 0.55 LDL-C(mmol/L)2.3±0.9 2.1±0.9 0.12 FPG(mmol/L)6.4±2.7 6.1±1.8 0.32 UA(μmol/L)348.1±96.9 293.6±84.4 ＜0.01高UA癥〔n(%)〕 78(32.4)16(17.0)0.05糖尿病〔n(%)〕 82(34.0)21(22.3)0.04高血壓〔n(%)〕 128(53.1)38(41.5)0.04吸煙〔n(%)〕 117(48.5)24(25.5)＜0.01飲酒〔n(%)〕 80(33.2)16(17.0)年齡(歲)0.03

表2 冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

表3 冠脈病變支數(shù)與高UA血癥發(fā)病率及血UA濃度的趨勢(shì)性檢驗(yàn)

3 討論

在控制了多種危險(xiǎn)因素后UA仍可能是冠脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3～5〕。臨床初步試驗(yàn)也證實(shí)降低 UA可使冠脈疾病受益〔6，7〕。目前認(rèn)為UA促進(jìn)冠狀動(dòng)脈病變的內(nèi)在機(jī)制有UA在血液中容易析出，沉積于血管壁損傷內(nèi)膜引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)?？杉せ钛“宕龠M(jìn)血小板黏附聚集和血栓形成。又可促進(jìn)LDL氧化和脂質(zhì)氧化使氧自由基增加從而參與血管炎性反應(yīng)。并可引起血管活性物增多，破壞內(nèi)皮細(xì)胞加速脂質(zhì)沉積。本研究發(fā)現(xiàn)該老年受試群體高UA血癥與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生和病變的嚴(yán)重程度均有相關(guān)性。

與非冠心病組相比，高UA血癥的患病率及UA濃度在冠心病組均較高，其他傳統(tǒng)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素，如糖尿病、吸煙、飲酒等也顯示相同特點(diǎn)，但本實(shí)驗(yàn)中觀察到血脂成分在兩組之間未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于近年對(duì)TC、TG致冠脈病變作用的重視及他汀類藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)〔8〕。而且在兩組患者中性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因?yàn)榕越^經(jīng)后失去了雌激素的保護(hù)作用，其冠心病的發(fā)病狀況會(huì)達(dá)到男性水平。

本研究提示UA對(duì)冠脈病變的發(fā)生有獨(dú)立的作用，是冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)有意義的預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)，受試?yán)夏昊颊呓M中UA與冠脈Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān)，并且在以冠脈管腔狹窄≥50%的病變支數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)定義冠脈病變程度的分組中，高UA血癥的發(fā)病率及血清UA水平均隨冠脈病變程度加重而呈現(xiàn)趨勢(shì)性升高。這與國(guó)外研究結(jié)果相一致〔9〕。

有實(shí)驗(yàn)在人類動(dòng)脈斑塊中發(fā)現(xiàn)UA，且明顯多于對(duì)照組動(dòng)脈〔10〕。這為UA在冠狀動(dòng)脈病變中的作用提供了有力證據(jù)。美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查Ⅲ(NHANESⅢ)研究提出UA≥357 μmol/L是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子〔11〕，還有研究表明觀察UA與心血管疾病的關(guān)系不僅要考慮高UA血癥(男≥420 μmol/L，女≥360 μmol/L)，而且要觀察正常高范圍的 UA值(男≥330 μmol/L，女≥310 μmol/L)〔12，13〕。諸多不同結(jié)論可能是不同研究群體或地域等的差異，總之越來(lái)越多的證據(jù)提示UA與冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立相關(guān)性不容忽視。

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