馮 煊 袁 泉 李 洋 徐 征

（中西亞通醫(yī)療信息科技（北京）有限公司 北京 100027）

醫(yī)?；鸸芾碇蠯PI的本地化需求分析

馮 煊 袁 泉 李 洋 徐 征

（中西亞通醫(yī)療信息科技（北京）有限公司 北京 100027）

KPI的開發(fā)和應用是很多國家應用商務智能技術(shù)提高醫(yī)?；鸸芾硇实闹匾侄?。本研究通過統(tǒng)計分析131個城市醫(yī)保經(jīng)辦人員對25個KPI適用性、重要性等的評價結(jié)果，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者對這些KPI的需求度普遍較高，尤以解決反欺詐問題為首。此外，KPI評價需要相應國家標準作為基礎、信息技術(shù)作為支持以及大量高質(zhì)量的數(shù)據(jù)作為支撐。

醫(yī)療保險；基金支出管理；關鍵績效指標

醫(yī)?；饛恼骼U到支出，參與主體多、運營復雜，影響基金管理的規(guī)則和因素繁雜，單純依靠人工操作很難有效管理并采取有針對性的預防調(diào)控措施。從國際經(jīng)驗來看，醫(yī)?；鸸芾韽拇址诺骄_轉(zhuǎn)變過程中，都對原有流程和工具進行過改進，引入自動化設備和計算機輔助管理，彌補單純?nèi)斯げ僮鞯牟蛔?。其中，關鍵績效指標（Key Performance Indicator，KPI） 的開發(fā)和應用成為很多國家應用商務智能技術(shù)提高醫(yī)保基金管理效率的重要嘗試。

KPI是一種可量化的評價工具，它依據(jù)關鍵業(yè)績領域，通過對某一流程的輸入端、輸出端的關鍵參數(shù)進行設置、取樣、計算、分析，衡量流程績效，把戰(zhàn)略目標分解為可運作的遠景目標。通過KPI對醫(yī)?；鹬С隽炕u價，并將支出狀況生成報表提供給醫(yī)保管理者和決策者，對于實現(xiàn)醫(yī)保精確化管理具有重要意義。不過，全面了解KPI在我國醫(yī)?；鹬С龉芾碇械谋镜鼗枨笫情_展KPI量化評價的第一步，也是關鍵一步。

1 研究方法

本研究先采用德爾菲法，邀請醫(yī)保專家從200多個北美地區(qū)常用的KPI中篩選出25個適合中國國情的指標，應用于費用監(jiān)測、費用控制、費用預測、反欺詐。隨后，將25個指標制作成5級李克特量表，要求被調(diào)查者（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關負責人）基于自身經(jīng)驗，評價這些指標對于醫(yī)?；鸸芾淼倪m用性與重要性（“最不重要”為1分，“最重要”為5分）。研究選取全國30個省級行政區(qū)、131個城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關業(yè)務負責人和信息科負責人，發(fā)放問卷202份，回收有效問卷96份。

2 研究結(jié)果與分析

2.1 信度檢驗

本研究使用Cronbach's α系數(shù)法對問卷信度進行檢驗，經(jīng)SPSS分析得出系數(shù)為0.860。根據(jù)美國著名心理計量學家Nunnally的研究，基礎調(diào)研的信度接近0.8即可，因此，可以認為本次調(diào)研具有較高可信度。

2.2 功能模塊的需求分析

2.2.1 指標均值及權(quán)重的計算

（說明：n為樣本數(shù)，Vi表示某樣本對指標的評分，Vmin和Vmax分別表示該指標評分的最小值和最大值，W越高則權(quán)重越大）。

2.2.2 功能模塊的綜合評分

將功能模塊中相應的指標加權(quán)平均，可以得到該功能模塊的綜合評分S（見表2）：（說明：Wi表示某個指標的權(quán)重，i表示該指標均值，n為某功能模塊中包含指標的個數(shù)，S越大表示被調(diào)查者對該功能模塊的需求越大）。

3 討論

3.1 反欺詐是醫(yī)保經(jīng)辦人員希望通過KPI解決的首要問題

伴隨醫(yī)保制度的系統(tǒng)、深入建設，欺詐行為愈演愈烈，不僅危害到醫(yī)?；鸢踩?，也對社會公平、醫(yī)療資源可及等造成負面影響。但目前我國的醫(yī)保反欺詐監(jiān)管主要采取人工方式對參保行為、醫(yī)療過程、費用給付等環(huán)節(jié)進行核查，存在效率低下、準確性不高、無法形成長效監(jiān)管機制等多種缺陷。調(diào)研中，大部分被調(diào)查者在對KPI本地化應用持較為樂觀態(tài)度的同時，也將反欺詐列為他們希望通過KPI應用最先得到解決的問題。顯然，醫(yī)保經(jīng)辦人員迫切希望嘗試使用KPI，通過信息化、自動化的方式解決醫(yī)保欺詐問題。

表2 功能模塊的綜合評分

3.2 KPI評價需要相應國家標準作為基礎

醫(yī)療保險“標準化”包括工作流程標準化和信息工具標準化，其基礎是標準化的醫(yī)療數(shù)據(jù)，依托的是體現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域特點的信息工具。2012年初人力資源社會保障部與國家標準委共同頒布《社會保險服務總則》和《社會保障服務中心設施設備要求》兩項國家標準，對醫(yī)保經(jīng)辦服務、基金管理、信息化建設等提出了國家標準。通過醫(yī)保服務“標準化”，推行規(guī)范工作流程，開發(fā)統(tǒng)一業(yè)務軟件，制訂各項管理服務標準，把單調(diào)、瑣碎、重復性的工作交給機器完成，不僅可以解放醫(yī)保經(jīng)辦人員的智力與體力，激發(fā)創(chuàng)造性，還可以提升醫(yī)保經(jīng)辦工作的效率、準確性和可控性。

3.3 KPI評價需要信息技術(shù)支持

KPI從根本上來說是分析的邏輯和算法，雖然可以人工處理，但隨著指標體系和邏輯算法復雜程度的不斷提高，難免會造成差錯和效率低下。為此，很多國家都開發(fā)了一些信息化工具，通過信息化手段實現(xiàn)數(shù)據(jù)集中化管理，將相應的規(guī)則、邏輯和業(yè)務流程程序化，從而快速計算出所需KPI，識別異常值，動態(tài)監(jiān)控不同層級的醫(yī)保經(jīng)辦狀況，保證醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行。雖然我國在最近十幾年醫(yī)保信息化基礎設施和信息網(wǎng)絡的搭建方面取得了長足進步，但在今后醫(yī)保信息系統(tǒng)應用工具研發(fā)中需要更加細化，更加靈活，在實現(xiàn)基本匯總統(tǒng)計工作的基礎上，嘗試更高端的分析功能，將信息化的管理朝更加精確、全面、智能的方向推進。

3.4 KPI評價需要大量高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持

強化醫(yī)?；鸸芾砗屯七M醫(yī)保經(jīng)辦精確管理是當前和今后我國醫(yī)保工作的重點。不過，當前醫(yī)保經(jīng)辦工作卻普遍面臨缺乏精確數(shù)據(jù)、工具與經(jīng)驗的尷尬，而且醫(yī)療機構(gòu)傳輸給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的數(shù)據(jù)主要用于結(jié)算，以費用信息、醫(yī)療機構(gòu)信息和藥品信息為主，大多缺乏具體就診信息，這與美國等發(fā)達國家差距明顯。另一方面，各統(tǒng)籌地區(qū)、各部門在數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑、統(tǒng)計單位、數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)粒度、上報頻率等方面也存在較大差異。因此，在應用KPI進行醫(yī)保基金管理之前，還需要做好相關數(shù)據(jù)整理工作。當然，這將是一項龐大的系統(tǒng)工程，需要多方面協(xié)調(diào)和醫(yī)療機構(gòu)的支持。

[1]王東.基于平衡計分卡的醫(yī)院績效管理體系構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理,2011,18(12):1130-1132.

[2]Nunnally.PsychometricTheory[M].2thed.NewYork:M cGrawHill,1978:140-154.

[3]虞曉芬，傅玳.多指標綜合評價方法綜述[J].統(tǒng)計與決策.2004.11:3

[4]袁泉,韓焜,馮煊.加拿大醫(yī)療保險信息標準化及其對我國的啟示[J].醫(yī)學信息學,2012,33(3):10-13,27.

Requirement Analysis in Localization of KPIs in Fund Management of Health Insurance

Xuan Feng, Quan Yuan, Yang Li, Zheng Xu (Asia Gateway Healthcare Information Technology(Beijing) Co. Ltd., Beijing, 100027)

It’s a typical approach for many countries to improve efficiency in fund management of health insurance using Business Intelligence through design and utilization of KPIs. The research described in this article evaluates applicability and importance of 25 KPIs according to city-level health insurance of fi cials across 131 cities in mainland China. It is found that all 25 KPIs are broadly identi fi ed as important and helpful to use, moreover, those under Anti-fraud and Cost containment categories are most highly ranked. Besides, it’s also required to have national level standards, advanced IT support, and huge data with high quality in KPI-based management.

health insurance, fund expenditure management, KPIs

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.13

2012-6-12

馮煊，中西亞通醫(yī)療信息科技（北京）有限公司信息與產(chǎn)品中心副總監(jiān)，生物醫(yī)學信息學碩士，研究方向：醫(yī)學信息技術(shù)、醫(yī)療保險管理等。