楊文畢 韋 薇

（廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局 南寧 530022）

門診慢性病管理影響因素研究
——基于廣西壯族自治區(qū)本級的實情分析

楊文畢 韋 薇

（廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局 南寧 530022）

通過對廣西壯族自治區(qū)本級2006年—2011年的實情分析，門診慢性病管理呈現(xiàn)出以下幾個特點：享受待遇人數(shù)快速增多，醫(yī)療總費用、統(tǒng)籌基金支付快速增長，但年均個人負擔、年度人均個人負擔快速下降。這說明門診慢性病參?；颊叽龃蟠筇岣?，個人負擔大大減輕。醫(yī)療機構仍然存在分解處方和多次就診等不規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療監(jiān)控和基金管理有待加強。

門診慢??；醫(yī)療費用；管理；監(jiān)控

門診慢性病是指針對患有某些需長期治療、醫(yī)療費用較多的特殊病種的特定人群所設定的門診治療待遇病種。根據病種性質和待遇差別，基本醫(yī)療保險將其門診慢性病劃分為普通門診慢性病和特殊門診慢性病兩類。門診慢性病管理是醫(yī)療保險管理的難題之一，如何提高門診慢性病管理服務水平成為醫(yī)療保險管理研究對象的重點和熱點。現(xiàn)以廣西壯族自治區(qū)本級門診慢性病為例進行相關因素分析研究，探索其管理服務的有效路徑和方法。

1 門診慢性病現(xiàn)狀

1.1 政策調整情況

自治區(qū)本級門診慢性病病種從10種逐步擴大到17種，其中普通門診慢性病14種，特殊門診慢性病3種。享受門診慢性病待遇的參保人員從3503人次增加到17054人次。普通門診慢性病統(tǒng)籌基金起付標準實行一個年度內累計一次為600元，達到起付標準后符合范圍內的醫(yī)療費用按住院統(tǒng)籌基金待遇支付計算。特殊門診慢性病不設統(tǒng)籌基金起付標準，符合其范圍內的藥品及診療項目醫(yī)療費用先由個人支付一定比例，其余費用由統(tǒng)籌基金支付：在職人員個人自付15%，統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員個人自付8%，統(tǒng)籌基金支付92%。符合享受國家公務員醫(yī)療補助的人員，個人自付部分按照規(guī)定享受國家公務員醫(yī)療補助。

1.2 經辦管理情況

門診慢性病實行定點醫(yī)療機構制度，主要由三級醫(yī)療機構和部分二級醫(yī)療機構組成，異地門診慢性病定點醫(yī)療機構實行與異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構掛鉤，申報資格由二級以上醫(yī)療機構完成。規(guī)范了門診慢性病申報審批程序、評審標準、診療用藥，建立了門診慢性病專家評審制度、門診慢性病專家聘請制度、門診慢性病異地季度協(xié)查制度。

表1 2006年-2011年政策調整變化情況

表2 2006年－2011年門診慢性病費用情況(單位:萬元）

表3 2006年－2011年門診慢性病次均費用情況(單位:萬元）

表4 2006年-2011年門診慢性病統(tǒng)籌支付與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付占比情況

表5 2006年－2011年門診慢性病費用個人負擔構成比

2 門診慢性病相關因素分析

2.1 政策因素分析

門診慢性病病種范圍逐漸擴大，病種數(shù)逐漸增多，待遇標準逐漸提高，尤其根據門診慢性病治療需要，考慮到部分門診慢性病治療時間長、醫(yī)療費用較多的情況，為最大限度地減輕參保人員負擔，從人性化的角度將門診慢性病劃分為普通和特殊兩類，實行不同的待遇標準，最大限度地提高特殊門診慢性病待遇標準，照顧患有各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后抗排斥治療的三種特殊參保人群。

2.2 管理因素分析

經辦機構對門診慢性病的管理，主要體現(xiàn)在醫(yī)保基金的合理支出、定點醫(yī)療機構合理使用基金、保障參保患者基本醫(yī)療和防范道德風險等四個方面。經辦機構必須兼顧基金的合理使用與減輕患者負擔的關系，制定出適合的政策，平衡二者的關系。

2.3 醫(yī)療費用情況分析

為更直觀、更具體地分析門診慢性病醫(yī)療費用及待遇變化情況，下面分別統(tǒng)計計算了2006年—2011年門診慢性病年度醫(yī)療費用、次均費用、就診人次、享受待遇人次及個人負擔情況（如表2-5、圖1-4）。

圖1 2006年-2011年門診慢病費用情況

圖2 2006年-2011年門診慢病次均費用情況

圖3 2006年-2011年門診慢病統(tǒng)籌支付與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付占比情況

圖4 2006年-2011年門診慢病年均個人負擔情況

從表2-表5中可以看出，自2008年開始調整門診慢性病待遇政策后，隨著參保人員的增多，呈現(xiàn)出以下幾個特點：享受待遇人數(shù)快速增多，醫(yī)療總費用、統(tǒng)籌基金支付快速增長，尤其是門診慢性病統(tǒng)籌基金支付占基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例快速增長，但年均個人負擔、年度人均個人負擔快速下降。這說明門診慢性病參?；颊叽龃蟠筇岣?，個人負擔大大降低，但次均醫(yī)療費用和次均統(tǒng)籌基金支付在待遇政策調整后則快速增長，表明醫(yī)療機構仍然存在分解處方和多次就診等不規(guī)范醫(yī)療行為、參?；颊咧委熜枨笸⒑托睦眍A期高、基金管理有待加強等因素。

3 建議與措施

3.1 做實政策制定工作

應充分進行前期調查研究，重點摸清參?；颊呋加心撤N慢病性的范圍、人數(shù)及占比，同時兼顧參保患者的治療需求等，來制定門診慢性病政策，以有效減輕基金管理壓力，提高基金的有效使用率。

3.2 制定規(guī)范的管理措施

主要是規(guī)范門診慢性病申報審批程序、治療用藥范圍，建立嚴格規(guī)范的內控制度和社會監(jiān)督舉報制度、實行門診慢性病定點醫(yī)療機構管理制度和獎懲制度。

3.3 建立反欺詐實時監(jiān)控信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險管理難，其中門診慢性病管理更難。難點就是如何在范圍廣、隱蔽性強的醫(yī)療行為條件下做到及時發(fā)現(xiàn)、制止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。目前的審核監(jiān)督基本上都是事后行為，有效解決這一管理難題，就在于將事后審核監(jiān)督移到事前、事中，其有效手段就是利用信息技術建立反欺詐實時監(jiān)控系統(tǒng)，提高監(jiān)管水平。

[1]桂社保局.廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局關于進一步規(guī)范中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險門診慢性病經辦管理工作的通知（桂社保局發(fā)[2011]38號）[E].2011.

[2]趙螓蛉.上海醫(yī)?；鹪p騙案分析及思考[J].中國社會保障,2011(11):76-78.

[3]徐進健,楊曉芳,王新剛.弱勢人群醫(yī)保欺詐及防范[J].中國社會保障,2012(2):82-83.

The Analysis of Influence Factors of Outpatient Chronic Disease Management

Wenbi Yang, Wei Wei (Social Insurance Bureau in GuangXi,NanNing,530022)

According to the analysis of the actual situation between 2006-2011 in GuangXi, We fi nd the management of outpatient chronic diseases show the following characteristics: the number of people who enjoy the treatment is increasing rapidly, the total medical cost and pays from fund rapid growth, but the average annual per capita personal burden and the burden of individual rapid decline. This shows that the treatment for patients with outpatient chronic diseases has been greatly improved, and the individual burden is reduced greatly.BUT medical institutions still exist Non-standard medical behaviors, such as decomposition prescription and multiple attenders. So We should strengthen medical monitoring and funds management.

outpatient chronic disease, medical expenses, management, monitor

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.12

2012-5-11

楊文畢，廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局主任科員，審核科科長，主要研究方向：醫(yī)療保險政策管理。