潘 利

（牡丹江市醫(yī)療保險局 牡丹江 157000）

鞏固談判成果形成常態(tài)化管理機制

潘 利

（牡丹江市醫(yī)療保險局 牡丹江 157000）

牡丹江市醫(yī)療保險談判已經(jīng)取得了成功嘗試：血透患者的個人自付比例下降到10%，一年減輕醫(yī)療費用負擔9500元，器官移植患者術(shù)后需長年服用的機體抗排斥用藥曉悉的價格下降20%，等等。但談判機制的應用并未成為管理常態(tài)，其規(guī)范化、系統(tǒng)化還有待于進一步完善，談判意識有待加強，談判對象有待拓寬，談判內(nèi)容有待深化，談判形式有待多樣化。

醫(yī)療保險談判機制；成果；完善

醫(yī)療保險談判機制是醫(yī)療服務購買方和提供方通過平等對話和反復博弈達成協(xié)議，就醫(yī)療服務的范圍、價格、質(zhì)量等進行規(guī)范，以明確雙方責、權(quán)、利的一種制度安排，是提升基金的保障績效和制度質(zhì)量的一種重要機制。發(fā)揮談判機制的作用，也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)變經(jīng)辦管理服務方式，即由行政管理向市場管理方式的談判協(xié)商轉(zhuǎn)變的一項重要內(nèi)容和要求。

1 先期的成功嘗試

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)等醫(yī)療服務提供方是一種合作與博弈的關系。實際上，自從新型社會醫(yī)療保險制度建立以來，經(jīng)辦機構(gòu)一直在與定點醫(yī)藥機構(gòu)“談”，以實現(xiàn)雙方利益的共贏。新醫(yī)改文件提出建立談判機制，就是把這個“談”的過程規(guī)范化、制度化，形成機制，作為醫(yī)保管理的一種重要手段，以制約醫(yī)療消費的不合理增長，減輕百姓醫(yī)療消費負擔，緩解看病難、看病貴的問題。牡丹江市的醫(yī)保談判就取得了顯著效果。

1.1“談”出了血透患者負擔的減輕和規(guī)范管理。2006年，牡丹江市針對全市121名醫(yī)保透析患者個人負擔較重的實際情況，實行血液透析的定點管理。本著降低醫(yī)療成本，改善服務環(huán)境，切實有效地減輕透析患者經(jīng)濟負擔的原則，選擇具有透析資格的7家定點醫(yī)院進行談判協(xié)商。在確保服務質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，確定醫(yī)療保險血液透析費用標準暫定為每人每次340元，患者個人自付比例降至15%，并將透析的常用藥品按65%的比例報銷。每名透析患者年可減少費用9200元，個人總體負擔比例降低55%。政策得到透析患者的認可和歡迎。2010年，結(jié)合運行情況，將定點單位由7家增至11家，將門診血液透析待遇標準由每人每次340元提高至370元，個人自付比例由15%降至10%。進一步減輕了血透患者的負擔，也確保了定點醫(yī)院的經(jīng)濟利益。

1.2 “談”出了藥品價格的下降。器官移植患者術(shù)后需長年服用的機體抗排斥用藥曉悉，價格昂貴，并需到外省購買。隨著患者每年增加，用藥量不斷增加，患者普遍反映負擔過重，希望醫(yī)保部門作為其利益代表幫助他們想辦法把價錢降下來。為此，經(jīng)辦機構(gòu)對該類藥品采取單獨定點服務方式，以降低藥品價格，并在定點藥店范圍內(nèi)進行招標談判。經(jīng)談判確定：指定一家藥店銷售此種藥品，保證患者用上質(zhì)優(yōu)價廉的藥，在為藥店預留了一定利潤額的基礎上，將價格壓縮了20%左右，有效減輕了患者的用藥負擔。

1.3 “談”出了醫(yī)療費用支付標準的降低。2007年，市心血管醫(yī)院準備對“室上性心動過速”的患者開展“射頻消融”治療方法。當時醫(yī)院提交審批的報價為4.1萬元，經(jīng)到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)查，查看全部手術(shù)記錄，并咨詢專家，了解到治療全過程的具體細節(jié)后，發(fā)現(xiàn)具體費用中包括需在體表使用價值幾千元的電極可以重復利用，而醫(yī)院按每個患者每次使用一次計算費用，明顯超高。經(jīng)過協(xié)商談判，將“射頻消融”一次治療費用由其上報的4.1萬元確定為2.35萬元，價格下降了43%。

1.4 “談”出學生兒童補充醫(yī)保借力服務。2009年，市經(jīng)辦機構(gòu)通過與商業(yè)保險公司進行協(xié)商談判，建立了學生兒童補充醫(yī)療保險制度。借助商業(yè)保險公司現(xiàn)有的人力資源、信息網(wǎng)絡、專業(yè)經(jīng)驗和社會資源等，與基本醫(yī)療保障形成良性互補，有效解決在校學生參保擴面難的問題，滿足在校學生多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也節(jié)省人力和物力，管理成本降低。

2 邊實踐邊總結(jié)的談判之路

牡丹江市醫(yī)保部門通過與定點醫(yī)藥機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)進行協(xié)商談判，實現(xiàn)了既定的談判目標。在鞏固協(xié)商談判成果的基礎上，初步建立了談判機制，積累了一些經(jīng)驗，重點把握住三個主要方面：

2.1 明確談判的互利共贏目標。

談判的目的是醫(yī)療保險購買方與醫(yī)療服務提供方通過談判，購買到需要和物有所值的服務、產(chǎn)品和管理等。建立醫(yī)療保險談判機制，有利于控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量，更有利于確保參保人員的利益，實現(xiàn)多方共贏。

2.2 堅持談判原則和程序。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)之間是一種互補雙贏的關系。雙方進行合作談判要堅持效率和公平相結(jié)合原則、參保人員利益最大化原則、實現(xiàn)多方互利共贏和逐步推進原則。并需要經(jīng)歷四個協(xié)商談判階段：

2.2.1 建立和完善談判主體篩選機制。為促進談判的順利進展，須選擇適宜的談判主體，采取公開、公正、公平的方式，選擇信譽好、承辦能力強、具有一定優(yōu)勢的醫(yī)療服務提供方進行協(xié)商談判。

2.2.2 創(chuàng)造一種合作型的談判氛圍。協(xié)商談判實際上是利益博弈，同時又是一種合作博弈。需采取合作、雙贏的互動方式。雙方雖然存在利益分歧，但都有意愿相互合作，通過協(xié)商談判，討價還價、相互妥協(xié)達成雙方都能接受的一致意見。因此談判過程中，雙方要基于平等參與，通過擺事實、講道理、以理服人、靠數(shù)據(jù)說話，以雙方利益共贏為目標，尋找合作的契合點，達成一個雙方共同認可的均衡結(jié)果。確保談判能夠順利、有序地進行，真正能給參保人帶來更多的實惠。

2.2.3 在公開公正的基礎上交流磋商。談判是確保供需雙方平等前提下的合作博弈，堅持公開公正原則極為必要。結(jié)合談判的核心內(nèi)容，通盤考慮各方利益和可行性，爭取獲得一個合作雙方都能接受且滿意的談判結(jié)果。

2.2.4 就合作的重點事項簽訂協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)等服務提供方之間是一種協(xié)議協(xié)商關系。在各方讓步和妥協(xié)、磋商取得一致意見后，將談判結(jié)果細化并寫入共同協(xié)議之中。

2.3 抓住談判的核心內(nèi)容。醫(yī)療保險談判的核心內(nèi)容主要體現(xiàn)在三方面：一是價格。在確保供需雙方都能獲利的情況下確定一個最佳的價格標準，讓供方以降價空間換取市場空間，需方可讓參保市民及時享受到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。二是分擔機制。這是一種利益的分擔，在協(xié)商降低價格的同時，要適當兼顧醫(yī)療機構(gòu)的利益，考慮醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)實處境，不過分壓縮醫(yī)療機構(gòu)的收入，給予其必要的自身生存和發(fā)展空間，實現(xiàn)雙方利益共贏。同時，也涵蓋著風險的分擔，促進雙方在博弈中加強合作，共擔風險，共享成果。三是服務質(zhì)量。價格談判是談判的重點內(nèi)容，但須以不降低醫(yī)療服務質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療環(huán)境、提高基金使用效能為前提。

3 建立談判機制面臨的問題和努力方向

醫(yī)療保險談判機制是對醫(yī)療保險現(xiàn)有經(jīng)辦模式的一種改進和創(chuàng)新，醫(yī)改要深化，須盡快建立醫(yī)保談判機制。而該機制的建立健全是一項長期而艱巨的任務。目前，醫(yī)療保險協(xié)商談判主要是從一些具體項目入手，時有運用，并未成為管理常態(tài)，談判機制的規(guī)范化、系統(tǒng)化還有待于進一步完善，談判意識有待加強，談判對象有待拓寬，談判內(nèi)容有待深化，談判形式有待實現(xiàn)多樣化。

3.1 談判的基本規(guī)則和程序及爭議的處理辦法等需要加以規(guī)范。中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長熊先軍認為，“談判機制正在探索，機制的建立要以相關辦法、管理規(guī)則、標準為前提”。這是談判機制具有可操作性和不斷規(guī)范的前提條件。

3.2 醫(yī)療保險供需雙方開展談判離不開一系列技術(shù)支撐條件。要不斷探索并擴大談判基礎，使之融入到醫(yī)療保險制度中，以維護參保人的合法權(quán)益、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險系統(tǒng)各方利益。要研究提升談判的技術(shù)含量，拓寬談判的對象和范圍。由重點與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行個別項目談判拓展到與藥品生產(chǎn)和經(jīng)營單位直接進行集體談判，實現(xiàn)團購的優(yōu)勢。

3.3 談判機制的建立需要相應的配套機制。醫(yī)療保險談判重在談價格、談數(shù)量、談報銷比例，為避免供方和需方可能出現(xiàn)的壟斷，需要建立相應的監(jiān)督和協(xié)調(diào)機制。

3.4 增強談判主動性，不斷提升談判能力。作為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，須樹立和強化談判意識，增強談判的內(nèi)生動力，提高經(jīng)辦人員的專業(yè)素養(yǎng)。匯聚相關專家形成團隊優(yōu)勢，增強談判能力。在反復“博弈”中，尋求到一個多方共贏的利益結(jié)合點，整體促進醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和實現(xiàn)新的跨越。

[1]許東黎.國外醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)談判機制述評[J].中國醫(yī)療保險,2009,15(12):62-64.

[2]張曉,劉蓉,高璇.醫(yī)保藥品談判面臨的問題與對策[J].中國醫(yī)療保險,2009,15(12):50-53.

Consolidate the Negotiation Outcomes Format the Normal Management Mechanism

Li Pan (Mudanjiang Health Medical Insurance Bureau ,Mudanjiang, 157000)

Mudanjiang Health Medical Insurance negotiation has made successful attempts: the hem dialysis patients paid in proportion dropped to 10% , yearly alleviated the burden of medical costs 9,500 Yuan.Organ transplant patients need taking anti-rejection medicine names XIAO XI years after surgery, while the price of XIAO XI already decreased by 20%, and so on. However, the application of negotiation system has not become a management norm, its standardization, and its systemization also need be to be improved. Meanwhile,negotiation awareness needs to be strengthened, negotiation objects need to be widened, negotiation contents need to be deepened, and the negotiations formats need to be diversi fi ed.

health insurance negotiation mechanism, achievements, consummate

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.11

2012-9-1

潘利，牡丹江市醫(yī)療保險局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險。