熊先軍 李靜湖 吳 靜 王麗莉 馬 勇

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 北京 100716）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付政策研究

熊先軍 李靜湖 吳 靜 王麗莉 馬 勇

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 北京 100716）

分析我國及國際上主要國家門診醫(yī)療支付政策現(xiàn)狀和主要特點(diǎn)，剖析門診統(tǒng)籌支付政策的重點(diǎn)問題并提出政策建議。

門診統(tǒng)籌；支付政策；現(xiàn)狀；重點(diǎn)問題；政策建議

2007年國務(wù)院出臺《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），在堅(jiān)持保住院和門診大病的基礎(chǔ)上，提出“有條件的地區(qū)可以逐步實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號，以下簡稱《意見》)將門診統(tǒng)籌的建立提到“加快建設(shè)醫(yī)療保障體系”的高度。國務(wù)院在2009-2011年每年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作安排中，都對門診統(tǒng)籌工作做出了要求，提出2011年“普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌”的目標(biāo)。中央在對推進(jìn)門診統(tǒng)籌提出工作要求的同時(shí)，對于完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付制度也提出了方向性的要求，《意見》明確要求“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。

隨著門診統(tǒng)籌的深入開展和醫(yī)療衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革的推進(jìn)，門診統(tǒng)籌支付制度發(fā)展的理論和實(shí)踐廣為各方關(guān)注。其間，既有理論上對門診統(tǒng)籌保障范圍和支付政策的認(rèn)識的不統(tǒng)一，也有在支付制度運(yùn)行機(jī)制和管理體制等方面的實(shí)踐探索沖突和矛盾。為此，有必要對國內(nèi)外門診保障支付政策的現(xiàn)狀和主要特點(diǎn)進(jìn)行分析，通過比較國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)對門診統(tǒng)籌支付政策的重點(diǎn)問題進(jìn)行剖析，進(jìn)一步探尋門診統(tǒng)籌支付政策的基本框架和途徑。

1 我國及國際上主要國家門診醫(yī)療支付制度的特點(diǎn)

目前，各地根據(jù)中央關(guān)于門診統(tǒng)籌和支付辦法的指導(dǎo)意見，普遍建立了門診統(tǒng)籌，也有不少地方實(shí)行了“按人頭付費(fèi)”，主要特點(diǎn)有：第一，分別按普通門診與門診大病確定保障范圍。第二，醫(yī)療服務(wù)的支付范圍沿用職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。第三，按人頭付費(fèi)辦法實(shí)際上是在按項(xiàng)目付費(fèi)基礎(chǔ)上的按人頭預(yù)算包干。第四，參保人員仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式下的分擔(dān)機(jī)制。第五，支付政策籠統(tǒng)規(guī)定，并未區(qū)分診療服務(wù)和藥品服務(wù)。第六，對普通門診和門診大病分別制定支付政策和定點(diǎn)醫(yī)療管理制度。

通過對英國、德國等國外主要國家門診保障支付政策的研究，發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)為：第一，根據(jù)門診醫(yī)師服務(wù)特點(diǎn)，按全科、?？?、牙科等類別進(jìn)行分類管理。第二，普遍實(shí)行了醫(yī)藥分業(yè)，對醫(yī)生服務(wù)的支付政策和對藥品服務(wù)的支付政策截然分開。第三，重點(diǎn)保障參保人員獲得醫(yī)師服務(wù)和慢性病藥費(fèi)。第四，按人頭付費(fèi)是對全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的主要支付方式，其內(nèi)容不含藥品服務(wù)。對?？漆t(yī)生，或采取單獨(dú)的按項(xiàng)目付費(fèi)，或采取按病種付費(fèi)，也可以按人頭付費(fèi)；對牙科醫(yī)生采取按項(xiàng)目付費(fèi)。第五，醫(yī)療保險(xiǎn)基金對門診藥品服務(wù)都是按項(xiàng)目付費(fèi)。第六，參保病人的個(gè)人分擔(dān)政策與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的付費(fèi)方式基本無關(guān)，多數(shù)在就醫(yī)和取藥時(shí)要分別支付固定額度的費(fèi)用，也有根據(jù)藥品費(fèi)用的一定比例承擔(dān)費(fèi)用。個(gè)人自付費(fèi)用有年度控制總額。對兒童、老年人和困難人群有優(yōu)惠政策。第七，醫(yī)療保障的支付者分別與醫(yī)院、全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥事等行業(yè)利益組織通過談判機(jī)制確定各行業(yè)預(yù)算，實(shí)行預(yù)算控制。第八，門診定點(diǎn)醫(yī)師（主要是全科醫(yī)生）管理制度是門診醫(yī)療服務(wù)管理的核心。

2 關(guān)于門診統(tǒng)籌支付政策重點(diǎn)問題及其分析

2.1 關(guān)于門診統(tǒng)籌的保障范圍和重點(diǎn)?；陂T診醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分析，門診保障的功能定位體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是健康風(fēng)險(xiǎn)防范，即甄別疾病風(fēng)險(xiǎn)大小并防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大的功能；二是經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，即化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能。從健康風(fēng)險(xiǎn)防范的角度看，門診統(tǒng)籌應(yīng)區(qū)分醫(yī)、藥，分別給予保障。重點(diǎn)是保障看病，讓人人能看得起病，以盡早化解潛在的高費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。從經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)角度看，門診統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)保障門診高額醫(yī)藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，減少門診大病人群現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力。兩種角度對門診統(tǒng)籌功能定位均指向保障門診的基本經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，即“由疾病引發(fā)的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)”，將一些可以在門診解決也可以住院治療的疾病引導(dǎo)到門診治療，將可能導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在門診化解。

2.2 關(guān)于門診統(tǒng)籌支付范圍。

建立門診統(tǒng)籌初期，有必要設(shè)置一個(gè)有限的門診醫(yī)療服務(wù)包（可支付的診療服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄），引導(dǎo)參保人的醫(yī)療需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供回歸適宜、合理的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，防止屬于公共衛(wèi)生范疇的預(yù)防保健納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。在國家或省級層面來統(tǒng)一制定小目錄，并根據(jù)實(shí)際情況的變化，定期調(diào)整和修正。從長遠(yuǎn)來看，可以通過不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理水平和采取合理的付費(fèi)方式（如按人頭付費(fèi)）淡化門診統(tǒng)籌小目錄的作用。在起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴(kuò)大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

2.3 關(guān)于參保人員費(fèi)用分擔(dān)政策。無論采用何種支付方式，參保人員都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的費(fèi)用。在按人頭付費(fèi)時(shí)，可發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制費(fèi)用的作用，不再通過設(shè)置起付線和封頂線來約束需方，而是采取繳納一定固定費(fèi)用的方式。但是，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)就需要通過約束醫(yī)療服務(wù)需方來控制費(fèi)用，有必要通過設(shè)置起付線、封頂線、自付比例等手段約束個(gè)人就醫(yī)行為。在目前門診統(tǒng)籌資金有限的情況下，設(shè)置封頂線也是必要的。但封頂線不宜過低，以后可隨著基金承受能力的增強(qiáng)逐步提高和淡化封頂線。

2.4 關(guān)于按人頭付費(fèi)的作用機(jī)制。目前我國實(shí)行的按人頭付費(fèi)，實(shí)質(zhì)是按人頭預(yù)算基礎(chǔ)上的按項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭付費(fèi)由一系列支付政策和管理辦法構(gòu)成，其發(fā)揮作用還受醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)制度的影響。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭支付的費(fèi)用構(gòu)成全科醫(yī)生的毛收入，全科醫(yī)生不僅要承擔(dān)自身提供醫(yī)療服務(wù)的成本，還要承擔(dān)?？坪妥≡横t(yī)師服務(wù)成本，是按人頭付費(fèi)發(fā)揮作用的核心機(jī)制，是“守門人”和雙向轉(zhuǎn)診制度的基本前提。建立在談判基礎(chǔ)上的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算控制、確定人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)后的監(jiān)督考核結(jié)算辦法是構(gòu)成按人頭付費(fèi)制度的三個(gè)重要環(huán)節(jié)。醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)制度和自負(fù)盈虧的醫(yī)生收入制度，是保證按人頭付費(fèi)制度發(fā)揮作用的重要外部管理制度。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)管理體制下，建立真正意義上的按人頭付費(fèi)制度，還沒有成熟的條件和保證其發(fā)揮作用的外部制度環(huán)境。

2.5 關(guān)于門診統(tǒng)籌預(yù)算控制和管理。醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算控制，既不等同于事業(yè)單位的內(nèi)部支出預(yù)算，也不是社會上所說的“總額預(yù)付”。門診統(tǒng)籌的預(yù)算是整個(gè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出預(yù)算的一個(gè)部分，應(yīng)綜合考慮住院、大病支出統(tǒng)一進(jìn)行。而預(yù)算的性質(zhì)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金與醫(yī)療服務(wù)提供者之間，建立在談判基礎(chǔ)上的服務(wù)購買預(yù)算。預(yù)算的作用讓醫(yī)療服務(wù)提供者在預(yù)算內(nèi)采取控制醫(yī)療服務(wù)成本的措施，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有“收支平衡”的預(yù)期。但不是將醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)先包干給醫(yī)療服務(wù)提供者。預(yù)算的結(jié)構(gòu)不僅僅有預(yù)算總額，還要區(qū)分住院、專科、全科，區(qū)分不同的醫(yī)院，區(qū)分醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)，形成完整的預(yù)算體系。

3 政策建議

3.1 打破普通門診和門診大病界限，從醫(yī)療保險(xiǎn)保經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的基本原理統(tǒng)籌確定門診醫(yī)藥服務(wù)保障范圍，主要保障“兩個(gè)重點(diǎn)”——較高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的門診醫(yī)療服務(wù)和困難人群的門診醫(yī)療服務(wù)。一是打破區(qū)分門診“大病”“小病”分別設(shè)定保障政策的做法，按照醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和居民家庭收入的“兩個(gè)維度”統(tǒng)籌確定門診保障范圍，分類制定門診統(tǒng)籌保障政策。二是根據(jù)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和籌資能力的增強(qiáng)，按照首先保高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的門診醫(yī)療服務(wù)、其次保困難人群的門診醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和基本藥物，最后保所有人普通門診的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的順序，有序地?cái)U(kuò)展門診統(tǒng)籌的保障范圍。對絕大部分人可以承擔(dān)的普通門診藥品服務(wù)（即便是價(jià)格便宜的藥品）始終應(yīng)在保障范圍之外。

3.2 研究制定區(qū)別于住院的、適應(yīng)門診統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和藥品支付范圍。在堅(jiān)持臨床必需、同類藥品價(jià)格合理的原則下，引入重點(diǎn)保障高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的理念，對目前藥品目錄的甲、乙分類和診療項(xiàng)目排除法分類進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)一步細(xì)化和強(qiáng)化對納入支付范圍的藥品和診療項(xiàng)目使用的規(guī)定，在目前依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)管理標(biāo)準(zhǔn)外，要區(qū)分處方藥和非處方藥、兒童和老年人、高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)疾病和一般疾病等因素制定管理辦法和支付政策。對常見的產(chǎn)生高費(fèi)用的大病或慢性病，可以考慮分別制定單獨(dú)的醫(yī)藥服務(wù)支付范圍和支付辦法。

3.3 對門診診療服務(wù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用分別制定有差別的待遇支付政策。按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是今后一個(gè)時(shí)期內(nèi)門診統(tǒng)籌的主要付費(fèi)方式。為保證參保人員能夠得到及時(shí)的醫(yī)師技術(shù)服務(wù)，以及減輕一些門診大病和長期慢性病患者藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對門診統(tǒng)籌參保人員的費(fèi)用分擔(dān)政策，應(yīng)采取不同辦法。對診療費(fèi)用，可以低起付標(biāo)準(zhǔn)，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個(gè)人累計(jì)自付額，使居民人人都看得起病。對藥品費(fèi)用，可以高起付標(biāo)準(zhǔn)，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個(gè)人累計(jì)自付額，使長期慢性病和大病病人用得起必要的藥品。同時(shí)，對未成年人、老年居民、困難人群等特殊人群可實(shí)行政策傾斜。

3.4 堅(jiān)持按人頭付費(fèi)的改革方向，全面系統(tǒng)地研究和設(shè)計(jì)按人頭付費(fèi)制度的內(nèi)在機(jī)制，改革影響其機(jī)制作用發(fā)揮的重要外部制度。按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)的主要付費(fèi)方式和國際發(fā)展趨勢，但目前各地做法距離真正意義的按人頭付費(fèi)還有很大的差距，還需要從以下五個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)研究和設(shè)計(jì)這一制度的內(nèi)在機(jī)制。一是準(zhǔn)確界定按人頭付費(fèi)所支付費(fèi)用的性質(zhì)。即，按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付給醫(yī)生提供技術(shù)勞務(wù)服務(wù)費(fèi)用，其中不包含藥品費(fèi)用。藥品費(fèi)用的付費(fèi)方式只能是按項(xiàng)目付費(fèi)。二是必須建立與全科、?？坪妥≡横t(yī)生利益直接關(guān)聯(lián)的機(jī)制。三是必須建立與按人頭付費(fèi)支付制度相適應(yīng)的參?；颊哔M(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。四是必須改革現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)價(jià)格的定價(jià)制度，將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與全科醫(yī)生在談判基礎(chǔ)上確定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的辦法，作為法定的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)辦法。五是必須改革全科醫(yī)生管理制度和收入分配制度。將全科醫(yī)生績效工資直接與人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扣除醫(yī)療成本后的收益掛鉤，形成對醫(yī)生的激勵機(jī)制。

3.5 進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理制度，重點(diǎn)建立與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)師分類管理制度。隨著門診統(tǒng)籌的建立，要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度發(fā)展為定點(diǎn)醫(yī)生管理制度。一是各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對本地區(qū)所有從業(yè)醫(yī)生實(shí)行登記備案制度，全面掌握其從業(yè)機(jī)構(gòu)、專科類別、技術(shù)級別等基本信息，建立從業(yè)醫(yī)生數(shù)據(jù)庫。二是根據(jù)參保人員的社區(qū)分布、人口規(guī)模和年齡結(jié)構(gòu)，結(jié)合醫(yī)療資源分布，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師規(guī)劃，形成布局合理、統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)醫(yī)生分類管理體系。三是實(shí)行嚴(yán)格的競爭性的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)生準(zhǔn)入和退出制度，對醫(yī)師的定點(diǎn)資格進(jìn)行動態(tài)管理。通過取消為參保人員服務(wù)資格的措施，加大對違規(guī)行為的處罰力度。四是對專科、全科醫(yī)生實(shí)行分類定點(diǎn)管理。

3.6 建立基于談判機(jī)制上的居民醫(yī)療保險(xiǎn)分層、分類預(yù)算控制制度。在我國醫(yī)療服務(wù)提供者還沒有科學(xué)分類的利益代表組織（如醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)生協(xié)會）的現(xiàn)實(shí)國情下，各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)算談判。一是按照“以收定支、收支平衡”的原則，與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)算談判，對每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出進(jìn)行總量控制。二是預(yù)算的內(nèi)容要細(xì)化到門診和住院預(yù)算、診療項(xiàng)目服務(wù)和藥品服務(wù)預(yù)算，更進(jìn)一步細(xì)化到不同支付方式的預(yù)算。三是將預(yù)算及預(yù)算執(zhí)行情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議，并作為年底考核內(nèi)容，同時(shí)，建立專家委員會以及相關(guān)行政機(jī)構(gòu)組成的調(diào)解組織，對預(yù)算與年底決算出現(xiàn)的各類情況進(jìn)行處理。

3.7 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)和信息化監(jiān)控，為按人頭付費(fèi)提供技術(shù)支持。制定科學(xué)、統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)；建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)；開發(fā)數(shù)據(jù)分析和決策系統(tǒng)。建立延伸到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診、信息化監(jiān)控和即時(shí)結(jié)算提供基礎(chǔ)。同時(shí)要重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)分析。

[1]國務(wù)院.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見（國發(fā)[2007]20號）[E].2007.

[2]中共中央 國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[E].2009.

[3]Oliver A. The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics 2005(14):575-5100.

[4]Busse R,Riesberg A. Germany:Health care systems in transtion Copenhangen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies[R] .2004,6(9):1-242.

[5]王東進(jìn).做好?；炯軜?gòu)內(nèi)的門診統(tǒng)籌[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011(9):6-8.

Policy Study on Overall Planning of Payment for Outpatient Expenses under the Basic Health Insurance for Urban Residents in China

Xianjun Xiong, Jinghu Li, Jing Wu, Lili Wang, Yong Ma(China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

To analyze the current situation and features of payment policies concerning outpatient expenses both in China and abroad, dissect the key issues on overall planning of payment for outpatient expenses and put forward policy recommendations.

out-patient co-ordination, pay policies, current situation, key issues, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-334-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.8

2012-9-25

熊先軍，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會秘書長，從事醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）