文/姚 嵐

控制封頂線(xiàn)以上費(fèi)用是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)職能

文/姚 嵐

姚 嵐華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授

醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和轉(zhuǎn)移，化解疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失，在一定程度上避免參保人因病致貧、因病返貧的發(fā)生。盡管如此，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中還是會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人三方的博弈關(guān)系。在有醫(yī)保分擔(dān)費(fèi)用的同時(shí)，參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)會(huì)有更高的要求，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因利益關(guān)系樂(lè)意提供更多、更好且利潤(rùn)更高，但不一定是實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金就會(huì)出現(xiàn)入不敷出。根據(jù)保險(xiǎn)的原理，這種情況就需要增加保費(fèi)來(lái)維持基金平衡，而增加保費(fèi)后，參保人的需求會(huì)更高，如此下來(lái)形成一個(gè)惡性循環(huán)。多數(shù)情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)采取制定診療目錄和用藥目錄來(lái)限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不合理利用，對(duì)目錄外所發(fā)生的費(fèi)用不予支付，以確?；鸢踩?。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的利益或者醫(yī)療服務(wù)必需而使用目錄外服務(wù)或藥品，這樣就加重了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一旦參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，就直接影響到醫(yī)療保險(xiǎn)的效率和今后參保人參保的意向，這又形成另一個(gè)怪圈，目前我國(guó)的醫(yī)保、醫(yī)療便是在這個(gè)怪圈之中。

解決的途徑和辦法除了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和公益性外，醫(yī)療保險(xiǎn)本身可以發(fā)揮其功能。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)作為參保人利益的代表者和維護(hù)者有責(zé)任和義務(wù)維護(hù)參保人的利益，即在參保人合理醫(yī)療需求下，為其得到的合理醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單，而且有責(zé)任界定合理服務(wù)的范圍，最大限度地分擔(dān)其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，作為主要的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)方，有能力也有手段控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療服務(wù)提供，如通過(guò)總額預(yù)算管理和按病種、按人頭等支付方式讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)控制不合理費(fèi)用等。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否需要控制最高支付限額以上的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用所涉及的根本問(wèn)題是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的功能定位問(wèn)題。如果醫(yī)療保險(xiǎn)方不控制最高支付額以上的費(fèi)用，勢(shì)必使參保人利益得不到保護(hù)，也失去了醫(yī)療保險(xiǎn)的主要職責(zé)和功能，只有醫(yī)療保險(xiǎn)方履行了這些職能才能形成促進(jìn)醫(yī)方的診療行為更加科學(xué)合理，患者參保積極性提高并享受更多的實(shí)惠，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)性發(fā)展的三方良性循環(huán)。