施小成,王正心,蔣麗萍,葛昭昭

(義烏市第二人民醫(yī)院針灸康復科,浙江 322002)

腦血管意外已經(jīng)成為時下危害我國中老年人身體健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一,且具有明顯的年輕化趨勢。其中,約40%～60%的患者伴有吞咽困難,主要緣于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和(或)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹,容易出現(xiàn)誤吸,影響進食,可導致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴重后果,甚至窒息死亡[1]。腦血管意外后吞咽困難的治療,國外多采用現(xiàn)代吞咽訓練方法,而國內(nèi)更多地采用針刺治療[2-4]。現(xiàn)代吞咽訓練方法和針刺療法目前尚存在一定的局限性,若綜合兩者治療可能提高臨床療效。筆者自2007年至2011年采用針刺配合吞咽訓練治療23例,并與單純吞咽訓練治療22例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

45例腦血管意外引起吞咽困難患者均為我院針灸康復科住院患者,隨機分為治療組23例和對照組22例。治療組中男13例,女10例;年齡最小53歲,最大87歲,平均(70±12)歲;病程最短10 d,最長3個月,平均(52±20)d;腦梗死13例,腦出血10例。對照組中男11例,女11例;年齡最小50歲,最大86歲,平均(68±10)歲;病程最短7 d,最長3個月,平均(50±32)d;腦梗死14例,腦出血8例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①參照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[5]確診,并通過CT和(或)MRI檢查證實為腦血管病;②患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),有不同程度的由腦血管病引起的吞咽障礙,具有飲水嗆咳、吞咽困難等主要癥狀;③患者能夠主動積極訓練,配合完成實驗。

1.3 排除標準

①腦血管意外引起的吞咽障礙;②大面積腦梗死或腦出血＞30 mL或有嚴重意識障礙、認知障礙者[6];③完全性失語或重度癡呆、智力低下不能配合治療者;④伴有明顯的口腔或咽喉部疾病影響吞咽者;⑤全身狀態(tài)不良,患有嚴重心、肺、肝、腎等疾病[7]。

2 治療方法

兩組患者均在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進行相應治療。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取風池(雙)、風府、翳明、吞咽[8]、天容(雙)、天窗(雙)、通里(雙)、合谷(雙)、廉泉、外金津玉液穴。在針刺治療過程中,嚴格掌握針刺方向、深度,注重量學要求,使針抵咽喉部并產(chǎn)生脹麻感,形成得氣感覺。每日治療1次,6次為1個療程,隔日進行下1個療程,3個療程后判定療效。

2.1.2 吞咽訓練

包括溫度刺激,吞咽器官運動訓練,呼吸訓練,吞咽技巧訓練等。①溫度刺激,即將冰凍棉棒放入口中,輕輕刺激軟腭、腭弓及咽后壁,然后讓患者不斷空吞咽;②舌肌訓練,即協(xié)助舌做伸出、縮進及左右旋轉(zhuǎn)動作;③屏氣發(fā)聲運動,即患者坐在椅子上,雙手支撐椅面做推壓動作,屏住呼吸,然后突然松手,聲門打開,呼氣發(fā)聲;④吸吮訓練,即用安慰奶嘴讓患者練吸吮動作。每次治療30 min,每日治療1次,6次為1個療程,隔日進行下1個療程,3個療程后判定療效。

2.1.3 攝食訓練

首先讓患者理解攝食訓練的目的,排除不良心理。訓練前準備好床邊吸引器。進食時,讓患者坐直或稍向健側(cè)傾斜,頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn),頭稍前傾45°左右,一般先以易吞咽的糊狀食物進行訓練,逐漸過度到固體食物。每口食物量從3～5 mL開始,然后酌情增加。訓練時要注意嗆咳、誤咽及有無吸入性肺炎的發(fā)生。

2.2 對照組

僅采用單純吞咽訓練,操作、方法、療程同治療組。

2.3 觀察指標

吞咽能力依照洼田吞咽能力評定法[9]制定,評定條件為幫助的人、食物種類、進食方法和時間。1級為無效,即治療后無等級變化,在任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽;2級為3個條件均具備為誤吸減少;3級為具備2個條件為誤吸減少;4級為如選擇適當食物,為基本上無誤吸;5級為如注意進食方法和時間基本上無誤吸;6級為吞咽正常。

3 治療效果

3.1 療效標準

治愈 飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀消失,飲水試驗療效評價正常。

好轉(zhuǎn) 飲水、吃飯偶有嗆咳,需時較正常時間延長,飲水試驗降低2分。

無效 經(jīng)過在治療后,飲水嗆咳、吞咽困難癥狀改善不顯著,飲水試驗降低＜2分。

3.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSSl1.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后吞咽能力比較

由表1可見,兩組患者治療后吞咽能力經(jīng)秩和檢驗,P＜0.01,差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者治療前后吞咽能力比較 (n)

3.3.2 兩組患者臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為95.7%,對照組為86.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),提示治療組總有效率優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

腦血管意外引起的吞咽困難,主要因為吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和(或)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹,臨床癥狀表現(xiàn)為容易出現(xiàn)誤吸,影響日常進食,可導致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等嚴重后果,甚至窒息死亡。腦血管病后大腦神經(jīng)反射活動退化,導致吞咽肌群相互運動不協(xié)調(diào)[10],從而發(fā)生吞咽困難,直接影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,針刺配合吞咽訓練治療腦血管意外后吞咽困難比單純吞咽訓練效果好。采用針刺治療吞咽困難,目的是緩解肌肉痙攣,恢復吞咽肌群肌力,促進咽部肌肉協(xié)調(diào)運動;并且對病變部位不斷的機械刺激,形成深度長期的強化作用,重建受損的反射弧,從而使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復[11]。本次臨床所選取的風池、風府、廉泉、天容、天窗均通過經(jīng)絡系統(tǒng)與咽喉相聯(lián)系。金津、玉液為經(jīng)外奇穴,是治療吞咽障礙的經(jīng)驗要穴。通里為手少陰心經(jīng)之穴,合谷為手陽明大腸經(jīng)之穴。以上各穴與喉嚨和舌有著密切的聯(lián)系,通過針刺能夠祛痰化瘀,疏通舌部和咽部、喉嚨部的經(jīng)絡,改善舌的運動和咽喉的吞咽功能。在此基礎(chǔ)上配合系統(tǒng)的吞咽訓練,包括溫度刺激、舌肌訓練、攝食訓練等都是通過不斷地向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入刺激信息,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復能力,同時防止咽部肌肉廢用性萎縮[12-15]。

實踐證明,針刺配合吞咽訓練的療效明顯優(yōu)于單純吞咽訓練。本研究提示我們把針刺與吞咽訓練結(jié)合應用于臨床治療,能提高腦血管意外引起的吞咽困難的療效,減少致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生。針刺治療方法與現(xiàn)代康復功能訓練既有各自特點,也有很強的互補性,兩者有機結(jié)合能有效促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路上各級功能的恢復,同時也促進咽喉部肌肉功能的恢復,使吞咽功能得以改善,提高患者的生活質(zhì)量。

[1]尚克中,程英升.吞咽障礙的診療與全科醫(yī)師的主導性參與[J].中國全科醫(yī)學,2004,7(4):250-251.

[2]JIN Ze, CHEN Jing, WANG Yu-lin. Clinical Study on Puncturing Renying (ST 9)to Treat Poststroke Dysphagia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(4):246-248.

[3]FAN Cui-fang, JIANG Hong-ying, WU Lian-zhong. Clinical Observations on Acupuncture Treatment of Post-Stroke Dysphagia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(5):297-300.

[4]SONG Liu-sheng, ZHANG Chun-lan, ZHAO Dian-wei. Treatment of Swallowing Dysfunction after Cerebral Apoplexy by Acupuncture: A Report of 56 Cases[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(1):13-14.

[5]全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[6]劉路然,馬艷春.延髓背外側(cè)綜合征患者吞咽及構(gòu)音障礙的綜合治療[J].中國臨床保健雜志,2008,11(3):258-260.

[7]楚佳梅,高維濱.項針對假性延髓麻痹病人TCD的影響[J].針灸臨床雜志,2005,21(8):4-6.

[8]周惠娥,張盤德.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察.中國康復醫(yī)學雜志,2005,20(3):205-207.

[9]張臻年.腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2004,19(11):869-871.

[10]馮學功.中醫(yī)康復治療腦卒中所致假性球麻痹述評[J].遼寧中醫(yī)雜志,2003,30(6):434-435.

[11]張婧,王擁軍,崔韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復,2004,8(7):1201-1203.

[12]佟帥,劉建橋.舌針加電針治療吞咽困難療效觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(7):9-10.

[13]王延紅,應盛國.針刺治療中風后假性球麻痹療效觀察[J].上海針灸雜志,2006,25(6):15-16.

[14]嵇強,徐前方,周蕓,等.針刺治療中風后假性球麻痹吞咽困難35例[J].上海針灸雜志,2004,23(5):11-12.

[15]郭偉.針刺對中風患者吞咽功能障礙的改善作用[J].上海針灸雜志,2009,28(12):707-708.