倪歡歡,崔曉,胡永善,吳毅,黃德權,瞿佩育,汪軍,吳佶,史駿超

(1.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科,上海 200051;2.上海市復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科,上海200030)

中風是一組具有很高發(fā)病率和致殘率的疾病。中風后患者肢體運動功能多存在障礙,而上肢特別是手,由于其在大腦皮層投射區(qū)較大,且動作精細,其功能恢復非常困難,有統(tǒng)計表明,96.4%的患者手功能在中風發(fā)病3個月后不再有恢復[1],手功能的障礙嚴重影響了患者日常生活自理能力。因此,促進中風后手功能的恢復很重要,是決定中風患者生活質量的一個重要因素。筆者自2008年7月至2011年5月采用針刺十宣、小海穴配合功能訓練治療中風后手功能障礙85例,并與常規(guī)針刺治療80例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

165例中風后手功能障礙患者均為上海長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復科住院患者。由課題負責人查隨機數(shù)字表進行分配,隨機分為治療組85例和對照組80例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病類型及發(fā)病部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照 1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷要點[2],并經顱腦CT或MRI證實為腦梗死或腦出血,復發(fā)的腦卒中患者確診以最近一次發(fā)作為主。中醫(yī)診斷標準參照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[3],全部病例均屬中風-中經絡。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 納入標準

符合診斷標準;腦梗死或腦出血后發(fā)病≤1月;愿簽署知情同意書;生命體征穩(wěn)定;GCS評分＞8分;年齡40～79歲之間;中風后手不能活動。

1.4 排除標準

患者患側手部外傷性疾病/周圍性神經損傷;活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤患者;惡性進行性高血壓、呼吸功能衰竭患者;既往有癡呆或精神病史;出血性或缺血性腦卒中病程超過 1月;觀察中自然脫離者。

2 治療方法

所有患者內科治療措施和康復治療措施相同,治療期間兩組每天均進行上肢功能訓練。

2.1 對照組

取患側曲池、手三里、外關、中渚、合谷穴。手背腫脹加用八邪等。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌無菌針灸針 0.32 mm×40 mm毫針進行針刺,曲池直刺 1～1.5寸,手三里直刺 1～1.5寸,外關直刺 0.5～1寸,中渚直刺 0.5～1寸,合谷向后溪方向直刺 0.5～1寸,施以捻轉提插補瀉手法,每次每穴1 min。曲池與外關穴接G6805-Ⅱ型電針儀,取斷續(xù)波,頻率為 2 Hz,電流強度以患者耐受為度。

2.2 治療組

取穴在對照組基礎上加用十宣、小海。常規(guī)消毒后,十宣穴采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌無菌針灸針0.32 mm×25 mm毫針進行針刺,采用直刺法,留針20 min;小海穴與皮膚呈45～60°,向手指方向斜刺,要求有麻電感,同時向手指方向放射;余穴操作同對照組。小海與外關穴接 G6805-Ⅱ型電針儀,取斷續(xù)波,頻率為 2 Hz,電流強度以患者耐受為度,同時手指外展。

功能訓練每星期治療 6次,兩組針刺治療隔天治療1次,5次為1個療程,3個療程后觀察療效。

2.3 觀察指標

手指肌張力采用采用1995年《中國卒中量表》中神經功能缺損評分標準的手指功能(肌力)記分[4]。0分為Ⅴ-正常;1分為Ⅳ-不能緊握拳;2分為Ⅲ-握空拳、能伸;3分為Ⅲ-能屈指、不能伸;4分為Ⅱ-屈指不能及掌;5分為Ⅰ-指微動;6分為0。

運動功能采用 Fugl-Meyer評定法(Fugl-Maeyer Assessment,FMA)中的手、腕功能的評分[5](FMA手功能),此量表對手功能評估可分為3大項,15小項,各項最高為2分,共30分。

以上兩個評定分別對患者在入選時(V1)、3個療程后(V2)進行評價,以上評定由具有豐富臨床經驗但不知道分組情況,也不參與治療的康復治療師實施。

3 治療效果

3.1 療效標準

痊愈 手指功能為Ⅴ～Ⅵ。

顯效 手指功能為Ⅲ。

好轉 手指功能為Ⅰ-Ⅱ。

無效 手指功能為0。

3.2 統(tǒng)計學方法

研究資料均采用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料均采用t檢驗,等級資料比較采用卡方和非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U)。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組患者手指肌力療效比較

由表2可見,兩組手指肌力療效比較,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義,提示治療組手指肌力的改善程度優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者手指肌力療效比較 (n)

3.3.2 兩組患者治療前后手的運動功能評分比較

由表 3可見,兩組患者治療前手的運動功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后手的運動功能評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后手的運動功能評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者治療前后手的運動功能評分比較

4 討論

目前對于中風后肢體癱瘓的康復治療,針灸療法是一種廣泛應用的治療方法。大量研究表明,針灸在促進中風后癱瘓肢體的恢復、減輕后遺癥、提高日常生活自理能力方面具有優(yōu)勢[6-10]。在上肢功能恢復中,傳統(tǒng)針刺中手三陽經穴為針灸治療的常用穴,其中又以陽明經為主。因為中風后手部不能活動類似于中醫(yī)學“痿證”,根據(jù)“治痿獨取陽明”,故主要取陽明經穴位。陽明經為多血多氣之經,“五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利關節(jié)也?！薄鹅`樞·經筋》:“手陽明之筋,起于大指次指之端,結于腕,上結于肘外,結于肩髃……其病,當所過者支痛及轉筋,肩不舉”,“經脈所過,主治所及”,故取手陽明經中曲池、手三里、合谷等穴。外關為八脈交會穴,通于陽維脈,可調節(jié)六陽經經氣,主治上肢痿痹不遂等病癥[11-13]。

手指功能障礙是中風患者最常見的癥狀,而末端精細活動又決定中風患者生活質量的一個重要因素。故筆者嘗試在手指末端進行針刺以提高療效。十宣穴為經外奇穴,位于手指末端,十宣穴之一的中沖穴又屬于井穴,其余各穴也緊鄰井穴,井穴喻之水之源頭,是經氣所發(fā)之處,歷代醫(yī)家認為井穴有宣痹開結的作用[14],凡經脈中氣血運行不暢,氣機閉結如卒中、昏厥,在井穴上施針能取得調和陰陽、滋養(yǎng)真陰、回陽固脫的作用。從十宣穴的局部解剖來看,有指掌側固有動、靜脈網(wǎng),布有指掌側固有神經和豐富的痛覺感受器,針刺十宣直接作用于末梢神經,使血管舒縮功能增強,改善了動靜脈血流,從而能改善手指功能。而小海穴為手太陽經的合穴,該穴經氣最為充盛,從西醫(yī)解剖來看,小海穴位于尺神經溝中,布有前臂內側皮神經,尺神經本干,故針刺該穴可產生強烈的針感,針感直接從肘部傳至遠端手指,從而迅速激發(fā)經氣,對前臂、手腕、手指起到舒筋通絡的作用。

本研究結果表明,傳統(tǒng)針刺配合功能訓練能促進中風后手功能的恢復,而在傳統(tǒng)針刺的基礎上加用手指遠端的十宣穴和肘部的小海穴能提高針刺的療效,在改善中風患者手功能障礙方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

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