陳志剛，雷明軍

（1.攸縣人民醫(yī)院，湖南 攸縣 412300；2.中南大學(xué)湘雅附一醫(yī)院，湖南 長沙 410078）

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國每年因肺癌死亡的患者數(shù)量超過110萬，近年來我國肺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢（特別是女性患者發(fā)病率），發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。周圍型肺癌（peripheral lung cancer）是常見的肺癌類型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌，以腺癌、鱗癌最為常見，癌組織容易通過局部淋巴管或侵入肺內(nèi)擴散到肺小葉內(nèi)生長，形成腫塊或結(jié)節(jié)。影像學(xué)診斷是目前常用的診斷方法，主要包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查、PET檢查等，此外還有細胞學(xué)檢查、鏡檢等檢測方法［1］。但由于一般醫(yī)院不具備MRI檢查與PET檢查、細胞學(xué)檢查技術(shù)平臺，而多以X線檢查與CT檢查為主，其中X線檢查時，在癌瘤早期，瘤體較小，可呈小片狀密度增高影，密度不甚均勻，邊緣不清，極易誤診。因而發(fā)展與完善CT檢測診斷技術(shù)，研究周圍型肺癌的臨床征象，對周圍型肺癌的正確診斷與治療具有重要的臨床價值［2］。本研究結(jié)合我院收治的80例周圍型肺癌的CT征象進行回顧性分析，并對其進行了分類，旨在通過認識周圍型肺癌CT征象，以提高對周圍型肺癌CT的影像診斷水平，為臨床診斷和治療提供準確的資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月－2010年6月于我院收治的周圍型肺癌患者80例，均具有完整臨床資料并經(jīng)手術(shù)或（和）病理證實，其中男52例，女28例，年齡25～78歲，平均年齡50.2歲。

1.2 掃描方法

掃描方法：用PQ2000S螺旋CT機，10mm層厚連續(xù)掃描全肺，矩陣512×512，電壓120kV，電流100mA，掃描時間2s。照片條件：縱隔窗窗位35～50Hu，窗寬250～750Hu；肺窗窗位550～700Hu，窗寬700～1500Hu。對病灶處行增強掃描時，采用增強造影劑優(yōu)維顯雙相注射，注射速度為2mL／s，注完20mL后用1mL／s的速度維持，造影劑總量為60mL，在注射后20s開始掃描。

1.3 圖像分析

由多位高年資影像學(xué)醫(yī)師對每位患者的CT影像表現(xiàn)進行確認，意見不一致時，經(jīng)共同討論后確定。

2 結(jié)果

2.1 病灶的大小、形狀和密度

腫瘤大小、形狀、密度見表1。

表1 病灶大小、形狀和密度

2.2 病灶的征象

本組病例中，80例周圍型肺癌患者CT圖像以分葉征52例（65%）、毛刺征51例（63.75%）、胸膜凹陷48例（60%）、14例血管集束征（17.5%）占主要征象。病灶的征象見表2。

表2 病灶的征象

2.3 增強掃描強化前后結(jié)果

80名病例中有22名病例接受增強掃描，以CT增強值在20～60Hu作為診斷肺癌的一個指標，22例中有19例CT增強值在此范圍內(nèi)，1例小于20Hu，2例大于60Hu。

3 討論

周圍型肺癌是指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細小支氣管的肺癌，癌組織很容易侵入肺內(nèi)或通過局部淋巴管播散到肺小葉內(nèi)生長，形成腫塊或結(jié)節(jié)［4］。周圍型肺癌的臨床癥狀經(jīng)常出現(xiàn)較晚，這就為其診斷和治療帶來困難。近年來周圍型肺癌的發(fā)病率有明顯升高，而CT檢查在周圍性肺癌的診斷中發(fā)揮著極為重要的作用［5－6］。

本組22例直徑＜3cm肺癌，表現(xiàn)為邊界清楚的小結(jié)節(jié)影，形狀類圓形或不規(guī)則，增強CT掃描發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)可見空泡，邊緣呈小分葉狀，有細小毛刺。腫塊直徑≥3cm有58例，其中20例病灶密度比較均勻，CT增強值接近肌肉等軟組織影像，此外，生長較快的7例腫瘤，其內(nèi)部有液化、壞死，腫瘤密度極不均勻，2例可見鈣化表現(xiàn)為細砂粒狀，分布彌散，或偏瘤體一側(cè)。3例有空洞，洞壁厚薄不均，形狀不規(guī)則。5例有空泡，空泡系癌灶內(nèi)部分肺泡未受累及／或癌細胞呈覆壁生長，使該部肺泡仍保持充氣狀態(tài)，常見于瘤體中央，呈點狀邊界清低密度影［5］。

周圍型肺癌的特性征象主要有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷、空洞征、空泡征、血管支氣管集束征等［7］。本組80例患者中65%的結(jié)節(jié)顯示有分葉征，主要是指肺結(jié)節(jié)有明顯的分葉甚至形成較深的臍凹樣切跡者，結(jié)節(jié)的輪廓并非純粹的圓形或卵圓形，表面凹凸不平且深淺不一。主要是由于癌組織不規(guī)則生長或受周圍肺組織阻擋所致，在臨床上一般分葉程度越深，腫瘤惡性程度越高。本組80例患者中有65%的結(jié)節(jié)顯示出此征，在本組中檢出率最高，說明分葉征對于周圍型肺癌的定性診斷具有重要的應(yīng)用價值。毛刺征表現(xiàn)為腫瘤周邊或部分邊緣的放射狀短細毛刺影。是由于腫瘤間質(zhì)與血管向瘤外生長以及瘤細胞對周圍組織進行浸潤而產(chǎn)生的影像［8］。本組80例患者中有63.75% 的肺結(jié)節(jié)可見此征，檢出率僅次于分葉征，對于周圍型肺癌的診斷也具有重要的意義。胸膜凹陷征是由于瘤體內(nèi)纖維組織增生，引起瘤組織攣縮，收縮牽拉使胸膜凹入形成典型喇叭口狀。在本組80例患者中有60%的肺結(jié)節(jié)可見此征，其檢出率僅次于分葉征和毛刺征，對周圍性肺癌的診斷也具有重要意義。血管集束征是指由于癌組織破壞肺小葉結(jié)構(gòu)，造成小葉間隔受牽拉或（和）肺小葉不張，導(dǎo)致腫瘤的附近小支氣管和供血小血管向瘤體聚集而形成。研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞可產(chǎn)生腫瘤血管形成因子，誘發(fā)腫瘤形成新生血管［9］，惡性腫瘤使血管生長豐富，腫瘤的供血血管會代償性增粗，血管集束征中斷或包繞腫塊時常提示惡性結(jié)節(jié)。本組80例患者中有17.5%的肺結(jié)節(jié)可見血管集束征。因此我們認為分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征為周圍型肺癌主要CT征象，這些征象能反映瘤體內(nèi)部特征、瘤體的生長方式以及腫瘤周圍的病理變化，對周圍型肺癌診斷很有價值［10］。

周圍型肺癌的鑒別診斷主要有：①結(jié)核球，其病灶特點是邊緣光滑清晰，無分葉或呈淺分葉，可有點狀、斑片狀鈣化及衛(wèi)星病灶，空洞呈偏心性或裂隙樣，于兩肺上葉及下葉背段多見；②球形肺炎，其病灶形態(tài)多呈不規(guī)則狀，邊緣模糊，且病灶周圍一般有局部充血征，鄰近的胸膜多有增厚；③錯構(gòu)瘤，其特點是其病灶內(nèi)多有爆米花樣鈣化灶，邊緣光滑清楚，有淺分葉或無分葉。

因此，對于周圍型肺癌的鑒別診斷，除了要分析病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)外，還應(yīng)采用增強CT掃描觀察腫塊血供，主要體現(xiàn)對比增強前后CT值的變化，為病灶的定性提供依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)可以將CT值增加20～60Hu作為判斷良惡性結(jié)節(jié)的指標，CT增強值小于20Hu提示病灶可能為結(jié)核，而CT增強值大于60Hu則提示可能為炎癥［11］。本組22例增強掃描病例中，有19例CT增強值與平掃對比在20～60Hu范圍內(nèi)。由此可見增強CT掃描準確性較高，對周圍型肺癌的診斷有著極為重要的作用。

總之，CT影像檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，分葉征、毛刺征合并上述其他一項以上征象出現(xiàn)時提示周圍型肺癌的可能性大。

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