李 彥

（河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

宮頸腺癌近年有上升趨勢，其治療與鱗癌有一定差別，早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，對放療不敏感，預后差。本文總結(jié)我院自1986－1995年10年間治療宮頸腺癌44例，分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者年齡15～71歲，平均年齡51歲，其中小于30歲4例，大于30歲40例；臨床癥狀：陰道出血35例，陰道流液9例，腹痛24例；臨床分期：I期15例，其中Ib期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期18例，Ⅳ期0例；術前病理活檢：腺癌27例，其中低分化腺癌7例、乳頭狀腺癌5例、透明細胞癌2例、粘液腺癌l例、腺鱗癌8例、腺棘癌l例；術后病理：44例患者去除13例單純放療未行手術外，31例患者有術后病理，未見腫癌細胞殘留7例，術后病理有腫瘤細胞、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤24例。

1.2 治療方法

單純性宮頸癌根治術8例，術前化療＋根治術1例，術前后裝＋根治術3例，根治術＋術后補充放療1例，全量放療后全子宮切除術13例，單純放療13例；綜合治療包括術前化療、后裝、手術治療及術后化療放療5例。

2 結(jié)果

全組病例5年隨訪率90.9%，4例失訪者均按失訪日期做死亡統(tǒng)計，統(tǒng)計學檢驗采用卡方檢驗，由于例數(shù)較少，對例數(shù)小于10例的僅以百分比表示。本組總的5年生存率為59.09%，Ⅰ期病人中Ⅰa和Ⅰb 5年生存率有顯著差異，Ⅰa 100%、Ⅰb 50%，Ⅲ期病人5年生存率44.44%，提示臨床期別愈晚預后愈差，同時Ⅰb期宮頸腫瘤體積對生存率有明顯影響，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存率有顯著影響，淋巴結(jié)陽性5年生存率明顯低于陰性。深肌層浸潤5年生存率也明顯低于淺肌層浸潤。病理亞型之間對生存率影響不大，但低分化腺癌預后較差（見表1）。

Ia病人以根治術治療為主，Ⅰb～Ⅱa以根治術治療為主，配合術前化療或后裝治療，Ⅱb以后病人以手術、放療、化療綜合性治療為主（見表2）。

表1 臨床資料與5年生存率的關系

表2 治療方法與預后的關系

3 討論

近數(shù)十年來，宮頸腺癌的檢出率在世界范圍內(nèi)均明顯提高，從50年代占宮頸腫瘤的5%，升至20世紀90年代的10%～22%，其一是宮頸腺癌的發(fā)病率確實升高了，其二為常規(guī)開展細胞學檢查和宮頸錐切使腺癌的檢出率增高。臨床分期在很大程度上能反映疾病的擴展范圍，病期愈早，預后越好。但是臨床分期也不盡能反映疾病的真實情況，同期患者即使其他條件相同，預后也有差別。受醫(yī)生經(jīng)驗的影響，分期在某種程度上存在較多偏差。早期病例中也有不少已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預后較差。Korhonen等發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌宮旁組織浸潤呈線性擴展，與鱗癌所表現(xiàn)的“片狀”擴展有區(qū)別，難以為臨床檢查所知，常致分期偏早。本文5年生存率Ⅰ期生存率60.60%，Ⅱ期72.72%，Ⅲ期44.44%，與其他文獻資料相比Ⅰ期77%，Ⅱ期47%，Ⅲ期19%，本文Ⅰ期略低，而Ⅱ～Ⅲ期相對略高，這可能與例數(shù)少有關。宮頸原發(fā)腫瘤的大小與預后有密切關系：腫瘤大預后較差，而且出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高。本文Ⅰ期15例中，其中Ⅰb期10例、Ⅰa 5例，Ⅰa 5年生存率100%，而Ⅰb為50%。Ⅰb患者局部腫瘤直徑＞4cm，術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達80%，在此我們提出充分重視Ⅰb期局部腫瘤直徑＞4cm的宮頸腺癌，該類型預后差。宮頸腺癌組織來源復雜，病理亞型眾多，多數(shù)學者認為子宮內(nèi)膜樣腺癌預后較好，腺鱗癌預后較差。但Kolgore等未發(fā)現(xiàn)各種亞型在生存率、復發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在不同。本組統(tǒng)計顯示各病理亞型之間，生存率無明顯區(qū)別，但是在27例腺癌中，有7例低分化腺癌，其5年生存率4／7（57%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4／7，深肌層浸潤3／7，預后較差，這說明分化差的腫瘤具有高度惡性潛力，預后差。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸腺癌的至關重要的預后因素，在本組Ⅰ～Ⅱa期根治術中，16例根治術中淋巴結(jié)陽性7／16（43.7%），其5年生存率2／7。早期宮頸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及死亡率之高足以引起臨床重視。這種高轉(zhuǎn)移傾響，除與腫瘤細胞內(nèi)在生物學特性有關外，還可能由于其生長于隱蔽而狹小的頸管內(nèi)，易于向深層擴展，早期即接近并侵入宮頸淋巴管隨淋巴管擴散，也是一重要方面。Berek認為宮頸腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預示著全身性疾病將隨之發(fā)生。Mcleiian等總結(jié)報道，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例有較高的局部復發(fā)率，55例Ⅰ期經(jīng)手術根治，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例，5年生存率22.2%，而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例5年生存率97.8%?？傊剿髁馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，尋找其轉(zhuǎn)移規(guī)律對術前或未手術患者的預后能提供有力的幫助，對這些可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更加積極的系統(tǒng)治療，可望提高治愈率和生存率。宮頸肌層浸潤深度對生存率也有明顯影響，本組行手術治療31例，除去7例術后標本未見癌殘存，24例深肌層浸潤8例、淺肌層浸潤7例，5年生存率為5／8（62.5%），后者為5／7（71.42%）。宮頸腺癌的治療效果較鱗癌差，一般認為是由于放射敏感性的不同所至。但Waddell認為腺癌原發(fā)腫瘤體積通常較鱗癌大，且易于浸潤肌層組織，與未獲充分治療的宮體下段有關，因此對治療方法的選擇常有爭議，目前多認為綜合治療效果較單純放療效果好。Berek等報道，Ⅰ期病人不論是單純放療、根治性手術或綜合治療，治療效果相當，但Ⅱ期病人則綜合治療比單用放療好，單純放療、根治性手術和綜合治療三者的復發(fā)率分別是56.3%、15.4%、10.8%，故該作者提示Ⅰb、Ⅱa宮頸腺癌不適宜單純放療，而應選用根治性手術，或是手術為主的綜合治療。在我院統(tǒng)計中，對Ⅰb、Ⅱa病例以廣泛手術治療為主，配合術前化療或后裝治療，Ⅰ期單純手術5年生存率6／6，但對Ⅰb局部大病灶術前給予介入化療或后裝，根治術后，仍存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤，術后再補充放療及全身化療，對Ⅲ期以上病例，多采用全量放療或全量放療后補充全子宮切除術，5年生存率8／18（44.4%），但對Ⅱb以上病人全量放療后補充手術5年生存率7／12（58.3%），要高于單純放療后不手術組6／13（46.1%）。

綜上所述，宮頸腺癌的預后與臨床分期、局部腫瘤體積、組織病理亞型、腫瘤分化程度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤肌層深度有關。但是影響因素是多方面的，任何單一因素都有其局限性，綜合應用各種因素進行預后判斷，能更有效地檢出高危患者。對其治療以手術為主，配合術前術后的化療放療，提高生存率。