劉金濤，陳樹文

(1.大連職業(yè)技術(shù)學(xué)院，遼寧 大連 116000;2.大連理工大學(xué)，遼寧 大連 116029)

老年長期護理保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決老年人護理問題而籌集、分配和使用老年護理保險基金的制度。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險更加傾向于老年人的身心需求。它不是以治愈疾病為目標，而是通過對老年人的身心護理，盡最大可能長久地維持和增進患者的身體功能，提高老年人的生活質(zhì)量。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是健全和完善社會保障體系的一種比較進步的制度，有助于保持社會安定，促進經(jīng)濟增長和社會進步。

一、建立老年長期護理保險的必要性

1.老齡化進程加劇

目前，我國不僅老年人口數(shù)量規(guī)模龐大，而且人口老齡化的速度過快，特別需要指出的是，80歲以上高齡老年人口增長率快于老年人口增長率。根據(jù)預(yù)測，80歲以上高齡老人占老年人口的比重將從現(xiàn)在的10%上升到2050年的20%[1]。而老年人與其他年齡組的人群相比，是各種疾病高發(fā)、健康最脆弱的人群。據(jù)我國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)60歲及以上老人的平均預(yù)期生存年數(shù)為16.46年，其中有5.20年為健康期，占余壽的31.59%;11.26年為非健康期，占余壽的68.41%。長期臥床與活動受限的喪失生活能力的人群主要集中在65歲以上的老年人，而老年人中的喪失生活自理能力者則占全部喪失生活自理能力者的60%，人口老齡化和高齡化伴隨而來的護理需求明顯增多[2]。

2.家庭結(jié)構(gòu)改變

在大力控制人口增長政策的實施下，我國的人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，明顯出現(xiàn)了家庭結(jié)構(gòu)小型化的傾向。這給青年一代帶來了巨大的社會壓力和家庭壓力，因為當(dāng)父母的健康情況每況愈下的時候他們分身乏術(shù)。而與之形成對比的是老年人面臨的護理需求日趨迫切，這就產(chǎn)生了極大的矛盾。另外，越來越多雙老人家庭和空巢家庭的出現(xiàn)，也給家庭護理和日常生活照顧方面帶來很大的挑戰(zhàn)。

3.醫(yī)療和護理費用上漲

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1998—2007年在職職工的醫(yī)療費總額上升了10倍，而離退休人員的醫(yī)療費總額上升了17倍多。長期護理費用隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和長期護理的市場需求增加而不斷上漲，并已超出很多家庭的支付能力。以上海為例，老年公寓全天護理平均每人每月1 200元左右，半護980元左右。政府和醫(yī)院聯(lián)合興辦的專業(yè)護理院全天護理平均每人每月720元左右。

4.社會醫(yī)療保險水平有限

我國的醫(yī)療保險遵循的是“低水平、廣覆蓋”的原則，雖然在逐漸擴大保障范圍，但仍有相當(dāng)大比例的人群，包括老年人也未被納入該制度中，很顯然他們不僅沒有普通醫(yī)療費用的保障，更得不到長期護理費用的保障。即使對于那些已經(jīng)參加基本醫(yī)療保險的老人，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險明確規(guī)定不予支付特別護士和日常護理等服務(wù)性項目的費用，無法滿足人們的護理需求[3]。

二、日本的介護保險制度

1.日本介護保險的主要內(nèi)容

日本的介護保險即我們所說的老年長期護理保險制度。2000年4月日本正式實施了強制型的全民參與的介護保險制度，成為其社會保障體系的一個重要組成部分。介護是指以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)，為獨立生活有困難者提供幫助。其基本內(nèi)涵為自立生活的支援、正常生活的實現(xiàn)、尊嚴及基本的人權(quán)的尊重和自己實現(xiàn)的援助。介護保險主要面向生活不能自理的弱勢人群，以照顧被介護者的日常生活并豐富他們的文化生活為主，其目標是提高被介護者的生活質(zhì)量，最大限度地實現(xiàn)其人生價值。

日本總體上將參保人員分為65歲以上以及40—64歲之間兩個部分，采用不同的個人負擔(dān)比例。65歲以上人群屬于第一類被保險者，負擔(dān)護理保險費用的17%，40—64歲人群屬于第二類被保險者，負擔(dān)老年護理保險費用總數(shù)的33%，剩下的50%由國庫負擔(dān)。其中，中央政府承擔(dān)25%;都、道、府、縣負擔(dān)12.5%;市、町、村負擔(dān)12.5%。

保險給付的形式主要以提供服務(wù)為主，當(dāng)被保險人需要護理服務(wù)時，首先需要向保險單位即其所在的市町村政府的有關(guān)機構(gòu)提出申請，調(diào)查人會入戶調(diào)查申請者的身體情況和日常生活狀況，通過兩次審定，確定申請者享受相應(yīng)級別的護理[4]。

2.日本介護保險的借鑒

在老年人的長期護理問題上，我國與日本有相似之處:老齡化及家庭結(jié)構(gòu)小型化等的制度產(chǎn)生背景相同;都涉及到醫(yī)療及社會福利等多個部門;在文化上，兩國都重視傳統(tǒng)的養(yǎng)老功能，老年人喜歡居家護理，養(yǎng)老模式以居家照護為主、機構(gòu)照護為輔等等。雖然目前我國的高齡少子化的程度沒有日本那么嚴重，但是不可否認的是老齡危機的壓力將會越來越大，日本成熟的介護體系和近10年的介護保險經(jīng)驗，為我們提供了良好的研究范例。

三、我國老年長期護理保險的主體制度設(shè)計

我國老年護理保險制度的設(shè)計主要涉及老年護理保險經(jīng)營制度、老年護理保險管理監(jiān)督制度和老年護理服務(wù)提供制度三大主體制度和相關(guān)配套保障制度，具體制度結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 我國老年護理保險制度結(jié)構(gòu)圖

1.老年長期護理保險的經(jīng)營制度

(1)籌資渠道

由于老年護理保險從險種特點、收益人群和受益標準上與養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險有共同之處，通過學(xué)習(xí)借鑒國外社會保險的籌資渠道，及對我國現(xiàn)有社會保險籌資渠道的分析研究，結(jié)合我國現(xiàn)狀，筆者認為護理保險的資金籌集來源于四個方面:一是國家和地方政府財政撥款;二是企業(yè)繳付;三是個人繳付;四是醫(yī)療保險資金結(jié)余的轉(zhuǎn)移。以上渠道中，前三種為老年護理保險籌資的主要渠道，除此以外，我國現(xiàn)有的社會保障基金征繳已經(jīng)存在著政府和企業(yè)負擔(dān)重、籌資壓力大和渠道窄等問題。各項社會保險都在努力拓寬籌資渠道。老年護理保險也可以上面三種穩(wěn)定籌資渠道為主，拓寬各種籌資渠道來補充和保證老年護理保險基金的收支平衡。

(2)護理對象的界定和護理等級的劃分

護理對象的界定要解決的問題是參保對象在什么情況下可以享受到老年護理服務(wù)或得到一定的現(xiàn)金補貼，即確定老年護理保險的受益人是哪些人群。筆者認為，應(yīng)將老年護理保險的護理對象界定為年滿65周歲及65周歲以上的人群。

對于護理等級的劃分思路有兩種:一種思路是借鑒德國老年護理保險的做法，以需要護理時間的長短作為劃分護理等級的依據(jù)。建議劃分為需要幫助和需要護理4個等級[5]。另一種思路是根據(jù)護理對象的個體衰弱程度，按照“日?；顒邮　钡臄?shù)量和提供護理服務(wù)的專業(yè)性來劃分護理等級。

對于每一護理等級具體應(yīng)該得到哪些護理內(nèi)容，本文建議由老年護理保險經(jīng)營主體和老年護理服務(wù)提供主體共同設(shè)計確定。之所以這樣是因為，一方面可以避免老年護理保險經(jīng)營主體為了逃避對被保險人的責(zé)任，有意減少老年護理服務(wù)的支出費用，從而降低老年護理服務(wù)水平現(xiàn)象的發(fā)生;另一方面也規(guī)避了老年護理服務(wù)提供主體為了獲得高效益而為護理對象提供不必要的服務(wù)，浪費護理資源的風(fēng)險。

(3)保險金的給付

老年護理保險的保險金給付形式主要是護理服務(wù)。當(dāng)參保人員提出護理服務(wù)申請，并通過評定后，便可選擇與護理等級相對應(yīng)的護理內(nèi)容。保險經(jīng)營機構(gòu)通過向護理服務(wù)提供機構(gòu)購買服務(wù)來為護理對象提供護理服務(wù)，從而實現(xiàn)保險金的給付。護理對象也可由其親屬進行護理服務(wù)，這時保險機構(gòu)會給予其親屬一定的貨幣補償。

2.老年長期護理保險的管理監(jiān)督制度

(1)管理制度

建議將老年護理保險的管理機構(gòu)設(shè)置在市級，在各市的人力資源和社會保障局中設(shè)置以下老年護理保險的相關(guān)管理部門，進行專業(yè)化管理，保證老年護理保險的有效運行。

①老年護理保險辦公室。它主要負責(zé)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)老年護理保險工作的方針政策、法律法規(guī)，研究制定全市老年護理保險保障制度改革方案，編制全市老年護理保險保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施，制定本市老年護理保險的政策和規(guī)定，制定相應(yīng)的管理規(guī)則。

②人力資源科。它的主要職責(zé)是統(tǒng)籌管理全市老年護理人員勞動力資源的開發(fā)利用和勞動就業(yè)工作，建立健全全市就業(yè)服務(wù)體系;制定老年護理人員就業(yè)的管理規(guī)劃，并進行職業(yè)資格認證;負責(zé)監(jiān)督國家頒布的職業(yè)技能標準和行業(yè)標準;建立老年護理職業(yè)資格證書制度，管理全市老年護理人員職業(yè)技能鑒定機構(gòu);制定全市培訓(xùn)護理學(xué)校的發(fā)展規(guī)劃;綜合管理全市老年護理人員考核、評定工作。對于每個老年護理人員要有自己的人事檔案，方便以后的統(tǒng)籌安排。

③資金收繳管理科。它主要負責(zé)制定全市老年護理保險基金征繳、支付、管理的政策并組織相關(guān)部門實施;對全市老年護理保險基金預(yù)決算提出審核意見;審核各用人單位每月的繳費基數(shù)和應(yīng)收基金數(shù)。

④護理爭議糾紛科。制定并實施全市老年護理爭議處理制度和護理仲裁的規(guī)范、規(guī)則;負責(zé)全市老年護理爭議處理工作;實施老年護理合同管理并負責(zé)老年護理合同鑒證工作。目的是為了調(diào)節(jié)老年護理人員與被護理者的關(guān)系，提高老年護理服務(wù)提供機構(gòu)的服務(wù)效率，努力完善適合中國國情的老年護理保險機制。

(2)監(jiān)督制度

完善的監(jiān)督制度能夠督促老年護理服務(wù)提供機構(gòu)按照相應(yīng)的規(guī)定，高水平高質(zhì)量地為老年護理保險受益者提供他們所需的護理服務(wù)，從而使老年人能夠安享晚年。對于老年護理保險的監(jiān)督，主要有以下幾個方面:

①對護理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督。應(yīng)該在全國范圍內(nèi)以老年護理保險服務(wù)為中心開展調(diào)查和評估，重點審核被護理老年人及其親屬對所得到的護理服務(wù)的滿意度、護理措施的有效性和及時性以及護理機構(gòu)的配備情況。另外，對護理人員的考評和監(jiān)督應(yīng)成為老年護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督的重點。對于護理人員的服務(wù)質(zhì)量的考核和監(jiān)督不僅應(yīng)注重護理動作的規(guī)范性、護理知識的專業(yè)性和護理時間的長短，而且更應(yīng)該注重護理人員是否真正以護理對象為中心，實施以人為本的人性化服務(wù)。

②對老年護理保險資金的監(jiān)督。對老年護理保險資金的有效監(jiān)督是老年護理保險金能否順利發(fā)放的重要保障，關(guān)系到老年護理保險的運營狀況和社會穩(wěn)定。與上文提到的設(shè)置老年護理保險管理機構(gòu)的思路一樣，我們建議在各市的人力資源和社會保障局下設(shè)置老年護理保險資金監(jiān)督科，通過對老年護理保險資金行政監(jiān)督隊伍的逐步建設(shè)和完善，使其專門負責(zé)本市的老年護理保險資金的行政監(jiān)督工作。另外，隨著老年護理保險經(jīng)辦機構(gòu)管理體制的進一步健全，管理制度和措施的不斷規(guī)范，在老年護理保險經(jīng)辦機構(gòu)中也要設(shè)立專門的內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)，負責(zé)經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督稽查工作。

在注重老年護理保險資金監(jiān)督機構(gòu)體系建設(shè)的同時，要加強其與財政部門、審計部門等相關(guān)部門的聯(lián)系，逐步形成以行政監(jiān)督為主，與財政、審計監(jiān)督以及社會監(jiān)督有機結(jié)合的老年護理保險資金監(jiān)督制度。

③對老年護理服務(wù)需求的監(jiān)督。對老年護理服務(wù)需求的監(jiān)督能夠有效避免不應(yīng)得到護理的人得到了護理，而真正應(yīng)該享受到老年護理服務(wù)的保險受益人卻沒有得到適合他們的護理服務(wù)的情況的發(fā)生，可以使原本就很緊張的護理資源能夠被有效地利用。對老年護理服務(wù)需求進行行之有效監(jiān)督的一個重要方面就是對老年護理服務(wù)申請人資格的評定。因此，建立一個科學(xué)合理的老年護理服務(wù)申請程序就顯得尤為重要。老年護理保險管理監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)該建立一個老年護理服務(wù)申請評定部門來專門制定老年護理服務(wù)申請程序，并參加評定工作。之所以由老年護理保險管理監(jiān)督機構(gòu)來制定申請程序并參加評定，而不是由老年護理保險經(jīng)營機構(gòu)來制定，是因為這樣設(shè)計會有效保障老年護理保險參保對象的合法權(quán)益，對老年護理保險經(jīng)營機構(gòu)起到制約作用，避免老年護理保險經(jīng)營機構(gòu)為了逃避賠保責(zé)任或故意減少保險金的支出，而降低老年護理服務(wù)的水平。

3.老年長期護理保險的服務(wù)提供制度

(1)老年護理服務(wù)內(nèi)容

總體來說，對老年護理保險的受益人提供的護理服務(wù)大致分為日常生活幫助服務(wù)、精神慰藉服務(wù)和醫(yī)療保健服務(wù)三大服務(wù)內(nèi)容。日常生活幫助服務(wù)主要是幫助喪失某些生活功能的護理對象進行一些生活輔助活動，使其能夠正常地生活，這類服務(wù)內(nèi)容還包括必要的家政服務(wù)，以為護理對象創(chuàng)造良好的生活環(huán)境。精神慰藉服務(wù)主要是通過與老年人的積極交流，組織老年人參加適合他們身體狀況的文體活動和舉辦聯(lián)誼晚會等形式，來消除老年人的孤獨感和落寞感，使老年人的內(nèi)心得到呵護。這是比日常生活幫助服務(wù)更高層次的護理服務(wù)。醫(yī)療保健服務(wù)主要是護理機構(gòu)派人到老年人家中進行疾病預(yù)防、醫(yī)療健康指導(dǎo)或進行必要的康復(fù)活動，或者使老年人在醫(yī)療保健護理機構(gòu)中進行醫(yī)療康復(fù)活動。除上述三大類護理服務(wù)內(nèi)容外，還建議護理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)我國老年癡呆癥患者越來越多的現(xiàn)狀，積極開展老年維權(quán)服務(wù)，利用法律力量幫助這些無力維權(quán)的老年人處理侵權(quán)糾紛，維護老年人的合法權(quán)益。

(2)老年護理服務(wù)的形式

按照護理的地點分類，老年護理服務(wù)可以大致分為在家護理和機構(gòu)護理兩種形式。在家護理的護理對象的生活起居主要是在自己家中，偶爾去老人護理機構(gòu)接受一下護理服務(wù)。家庭是建立在婚姻關(guān)系和血緣關(guān)系基礎(chǔ)上的，是老年人感情和精神的重要支柱，也是他們生活的重要場所。中國是個傳統(tǒng)的社會，有居家養(yǎng)老這一傳統(tǒng)，因此應(yīng)將在家護理方式定為老年護理服務(wù)的首選。這不僅有助于增強老人的歸屬感，方便老人的日常生活，避免入住費用高昂的護理機構(gòu)而節(jié)約護理對象家庭的費用支出，而且可以緩解護理機構(gòu)不足的難題[6]。

四、老年長期護理保險的配套保障措施

1.建立相關(guān)法律制度

國家和各級地方政府應(yīng)該根據(jù)我國老年護理保險發(fā)展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地配套出臺相關(guān)的法律以及與此相匹配的其他單項條例與法規(guī)，從而形成比較完善的老年護理保險法律體系，以法律形式將老年護理保險納入社會保障體系，繼而保障我國老年護理保險制度的順利實施和老年護理保險市場的規(guī)范運行。另外，這也符合我國倡導(dǎo)建設(shè)法治化國家的要求，使參保對象和老年護理保險的各主體機構(gòu)的權(quán)益都能受到法律的保護。

2.加大政策扶植力度

因為老年護理保險具有很強的社會保障功能，所以政府應(yīng)該加強對老年護理保險經(jīng)營機構(gòu)、護理服務(wù)提供機構(gòu)以及用人單位的優(yōu)惠政策提供，通過政策的積極引導(dǎo)，鼓勵老年護理保險的各個參與者能夠積極支持這一新險種的發(fā)展。例如，允許老年護理保險的經(jīng)營機構(gòu)享受保費收入免征營業(yè)稅、利潤免征所得稅;企業(yè)為員工購買老年護理保險的保費可以作為經(jīng)營費用在稅前列支;個人繳納的保費部分不征收個人所得稅，且個人獲取的護理保險金也不征收個人所得稅等稅收優(yōu)惠[7]。此外，政府也可以通過建立老年護理服務(wù)準入政策，利用政策引導(dǎo)民間資金等社會各方資金投入到老年護理服務(wù)的行業(yè)中來，以壯大老年護理服務(wù)行業(yè)。

3.鼓勵非營利組織加入到老年護理保險事業(yè)中來

隨著護理費用標準的提高，特別是在以“預(yù)防”為主的護理保健原則下，僅僅依靠政府的福利設(shè)施和民間的護理機構(gòu)顯然已經(jīng)不能滿足日益增加的高齡者對各種福利的需求，而非營利性組織參與老年護理保險事業(yè)無疑是對老年護理資源的重要補充。該類組織的不贏利性，可以降低老年人的護理費用支出，特別是對因為經(jīng)濟困難而無法獲得護理保險服務(wù)的老人來說，意義更加重大。而且在這類組織中的人都有好善樂施、樂于助人的好品德，因此會對老年人提供人性化的服務(wù)，為老年人排遣孤獨、充實自我，更能滿足老年人精神層面的需求。除了為老年人提供護理服務(wù)外，非營利組織還能編寫相關(guān)護理制度、護理設(shè)施以及具體服務(wù)內(nèi)容的指南書籍，做好宣傳工作，以便讓社會和老人更好地了解相關(guān)護理保險制度，享受到應(yīng)有的服務(wù)和照顧[8]。從中可以看出非營利組織參與的重要性，因此，應(yīng)積極鼓勵非營利組織加入到老年護理保險事業(yè)中來。

4.建立強大的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

無論是出于對老年護理保險主體機構(gòu)的考慮，還是出于對參保對象、社會大眾的考慮，都應(yīng)該建立一個強大的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從而使老年護理保險更加透明、護理服務(wù)更加及時有效。老年護理保險的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)該至少包括兩個數(shù)據(jù)庫[9]:一個是記錄參保人員和護理對象的數(shù)據(jù)庫。這個數(shù)據(jù)庫記載護理對象的基本情況、身體健康狀況、醫(yī)療歷史和保險情況等信息，有助于保險經(jīng)營機構(gòu)及保險監(jiān)管機構(gòu)對護理服務(wù)申請人的資格評定，也有助于護理服務(wù)提供機構(gòu)及時準確地掌握護理對象的近況，從而使護理服務(wù)的及時性和有效性得到提高。另一個是記錄護理機構(gòu)的數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫記載護理機構(gòu)的地點、設(shè)施配備狀況、服務(wù)人員水平以及護理機構(gòu)在護理對象中的信譽水平等信息。這樣一方面護理對象需要護理服務(wù)時，可以在網(wǎng)上迅速查找到適合自己的護理機構(gòu)，使雙方更有效率地成功匹配，另一方面也有助于社會大眾對護理機構(gòu)的監(jiān)督。

5.加強相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)

老年護理保險因其特殊性，不僅需要不同層次的護理人員，也需要精通醫(yī)學(xué)知識的復(fù)合型核保賠保人員和精算人員。因此就迫切需要建立符合老年護理保險發(fā)展要求的核保賠保人員和精算人員的培訓(xùn)機制，使他們盡快掌握老年護理保險的核保、理賠技術(shù)，為老年護理保險的經(jīng)營管理及設(shè)定合理的保費培育必需的組織和技術(shù)條件[10]。

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