瞿群威 朱少銘 鄭劍波 陳四海

股骨頭缺血性壞死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH）是臨床上的常見疑難病。目前該病的主要治療方法有保守療法以及手術(shù)療法，目的是改善股骨頭的血液循環(huán)，預(yù)防和治療股骨頭塌陷，減輕或消除髖關(guān)節(jié)疼痛，改善和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但均不夠理想。保守療法見效慢，手術(shù)療法創(chuàng)傷大。關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然可以解除癥狀，恢復(fù)功能，但股骨頭壞死患者大多數(shù)為青壯年，術(shù)后由于體重的增加及病人活動(dòng)能力較強(qiáng)等原因，較易導(dǎo)致關(guān)節(jié)松動(dòng)；其它如激素的應(yīng)用等原因也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗［1］，所以人工關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期療效欠佳。由于以上原因，在采用人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，通常選擇某種保留股骨頭的姑息性治療以延緩或替代髖關(guān)節(jié)置換。因此，圍繞其發(fā)病機(jī)理設(shè)計(jì)見效快、創(chuàng)傷小、療效好的保髖治療仍是目前臨床研究的主要方向。在上述思想的指導(dǎo)下，本文設(shè)計(jì)了腰交感神經(jīng)損毀術(shù)（Lumbar Sympathectomy，LS）聯(lián)合針刀和中藥治療ANFH的姑息性療法，并對(duì)比觀察了該療法對(duì)ANFH患者的療效及足趾甲襞微循環(huán)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

2008年2月～2010年9月在我院住院患者60例，均行雙髖側(cè)位及骨盆正位X線片和髖關(guān)節(jié)CT片檢查，17例行MRI檢查，按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］，明確診斷為ANFH；并排除嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、風(fēng)濕等可能導(dǎo)致微循環(huán)異常的疾病，在微循環(huán)檢查前3天禁止使用影響循環(huán)的藥物。全部病例運(yùn)用DPS統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分成三組，每組各20例，三組間一般情況比較見表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另選20例健康體檢者作為正常對(duì)照組，其年齡、性別分布與3病例組亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 四組間一般資料比較（n均＝20）

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為ANFH且Ficat分期為Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ期前期股骨頭壞死患者；Ⅲ期后期和Ⅳ期患者不愿手術(shù)而強(qiáng)烈要求保守治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：Ficat分期Ⅲ期后期和Ⅳ期愿行手術(shù)治療者；感染性髖關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病所致的繼發(fā)性股骨頭壞死者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重貧血者；有嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病或身體虛弱不能耐受本治療者；有心理障礙者。

1.3 臨床治療方法

三聯(lián)治療組聯(lián)合下述三種療法同時(shí)治療，針?biāo)幹委熃M運(yùn)用針刀加中藥同時(shí)治療，中藥治療組只運(yùn)用中藥治療。

（1）LS：調(diào)試好射頻熱凝器（北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，R－2000B型）。全部患者在術(shù)前均簽署知情同意書。在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，通過(guò)CT介導(dǎo)，將射頻套管針穿刺至L2、L3、L4椎體中段的前外側(cè)緣處，此過(guò)程中患者無(wú)下肢放射痛或麻木感。固定好套管針，回抽無(wú)血無(wú)液后先行電刺激定位：插入射頻電極，先用50Hz、1V電刺激，患者無(wú)會(huì)陰區(qū)、腹股溝區(qū)或下肢放射痛麻，再用2Hz、2V電刺激，無(wú)下肢肌肉搐動(dòng)，說(shuō)明針尖位置準(zhǔn)確。再行射頻損毀：從L2穿刺針注入2%利多卡因3ml，并從L3、L4注入2%利多卡因1ml，然后以80℃、120s對(duì)L2、L3、L4三個(gè)節(jié)段的交感神經(jīng)節(jié)分別進(jìn)行耙點(diǎn)射頻熱凝毀損，并檢測(cè)患者會(huì)陰部無(wú)麻木。熱凝完成后從L2穿刺針注入3ml造影劑，CT影像上見造影劑沿椎體的前外側(cè)緣上下彌散呈氣狀影，且不出現(xiàn)造影劑向腰大肌間溝擴(kuò)散的影像后，從L2穿刺針緩慢注入無(wú)水乙醇3ml，并注射潔凈空氣0.5ml。讓患者保持原體位不動(dòng)，15min后拔出穿刺針，然后用平板車送回病房，并囑患者1h內(nèi)保持與毀損時(shí)相同體位。常規(guī)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染3天。每位單髖ANFH患者一般治療1次，雙髖ANFH患者間隔半月進(jìn)行不同側(cè)治療，每側(cè)一次。

（2）針刀治療：按文獻(xiàn)［3］在嚴(yán)格無(wú)菌操作下運(yùn)用針刀進(jìn)行髖關(guān)節(jié)腔減壓、骨髓腔減壓和髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解治療。根據(jù)患者耐受程度每次治療5～10個(gè)部位，同一部位每次間隔2周，不同部位間隔5天1次，共治療5次，之后根據(jù)情況每1～3個(gè)月鞏固治療1次。Ⅰ～Ⅱ期治療5～10次，Ⅲ期治療10～15次，Ⅳ期治療15～20次。

（3）中藥治療：運(yùn)用自擬健腎活骨方［4］治療。第1療程將該方煎湯，每日1劑，每劑煎3次混勻后分3次內(nèi)服。1個(gè)療程后將上方經(jīng)過(guò)粉碎、煎煮、濃縮等工藝制成丸劑，口服，每日3次，每次6克。第1年3個(gè)月1療程，療程間休息半月；從第2年開始每2個(gè)月1療程，療程間休息2個(gè)月。治療1～3年。

1.4 甲襞微循環(huán)檢測(cè)

由專人操作，采用徐州光學(xué)儀器廠生產(chǎn)的WX－6型微循環(huán)檢測(cè)儀，患者取平臥位，足趾與心臟在同一水平，室溫20～25℃，靜臥15～30min后開始檢測(cè)，檢測(cè)部位為患側(cè)或癥狀嚴(yán)重側(cè)第二趾甲襞，分別于治療前、治療1周后和治療全部結(jié)束時(shí)檢測(cè)，所有病例重復(fù)檢測(cè)3次，取其平均值。觀察管袢形態(tài)、血液流態(tài)及袢周狀態(tài)等，觀察結(jié)果輸入電腦，進(jìn)行田牛定量加權(quán)積分［5］。20例健康體檢者同樣檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照首屆全國(guó)骨壞死學(xué)術(shù)交流會(huì)制訂的百分制療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］，包括臨床評(píng)價(jià)60分和X線評(píng)價(jià)40分，其中臨床評(píng)價(jià)又分為疼痛（25分）、功能（18分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（17分）三項(xiàng)，于治療前及治療結(jié)束后（二者間隔不少于1年）分別評(píng)定其得分，再根據(jù)如下公式計(jì)算改善率：

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均輸入DPS9.5統(tǒng)計(jì)軟件，一般資料中的性別、部位、病因、Ficat分期進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其它計(jì)量資料進(jìn)行F檢驗(yàn)和LSD－t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療后三組間療效比較

三聯(lián)治療組各項(xiàng)指標(biāo)的改善率明顯高于中藥治療組和針?biāo)幹委熃M（P＜0.05或P＜0.01）；針?biāo)幹委熃M改善率明顯高于中藥治療組（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 治療后三組各項(xiàng)指標(biāo)改善率比較（s，n均＝20）

表2 治療后三組各項(xiàng)指標(biāo)改善率比較（s，n均＝20）

注：與針?biāo)幹委熃M比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與中藥治療組比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

線評(píng)分 總改善率三聯(lián)治療組 88.52±12.442）4） 79.60±8.352）4） 77.11±8.072）4） 59.09±9.071）4） 73.95±7.022）4）組別 疼痛 功能 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 X 7 46.58±4.79針?biāo)幹委熃M 75.26±11.334） 62.68±9.513） 55.64±7.834） 53.71±8.804） 61.44±7.024）中藥治療組 61.16±8.97 56.56±7.71 37.60±6.01 38.37±6.9

2.2 各組治療前后微循環(huán)變化

治療前，三組甲襞微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01）；治療1周末三聯(lián)治療組甲襞微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01），針?biāo)幹委熃M僅部分積分較治療前改善（P＜0.05），而中藥治療組全部積分較治療前均無(wú)顯著性改善（P＞0.05），三聯(lián)治療組各項(xiàng)積分均明顯優(yōu)于其它兩個(gè)治療組（P＜0.05或P＜0.01），針?biāo)幒椭兴幹委熃M間比較無(wú)明顯差異；治療結(jié)束時(shí)各組與治療前以及治療1周末相比均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），三聯(lián)治療組改善程度明顯優(yōu)于其它兩個(gè)治療組，且接近于正常對(duì)照組，針?biāo)幹委熃M改善程度又明顯優(yōu)于中藥治療組（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后各組甲襞微循環(huán)積分變化比較（s，n均＝20）

表3 治療前后各組甲襞微循環(huán)積分變化比較（s，n均＝20）

注：與正常對(duì)照組比較，1）P＜0.01；與同組治療前比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01；與同組治療1周末比較，4）P＜0.05，5）P＜0.01；與針?biāo)幹委熃M相同時(shí)間比較，6）P＜0.05，7）P＜0.01，與中藥治療組相同時(shí)間比較，8）P＜0.05，9）P＜0.01

組別 管袢形態(tài) 血液流態(tài) 襻周狀態(tài) 總積分正常對(duì)照組0.59±0.45 0.56±0.47 0.26±0.46 1.41±0.93三聯(lián)治療組治療前 2.40±1.231） 3.09±1.441） 1.37±0.861） 6.87±1.881）治療1周末 1.34±1.153）6）8） 1.72±1.083）6）8） 0.96±0.642）6）9） 4.02±1.273）7）9）治療結(jié)束時(shí) 0.75±0.523）4）6）9） 0.52±0.503）5）6）9） 0.37±0.383）5）6）9） 1.64±1.153）5）6）9）針?biāo)幹委熃M治療前 2.31±1.281） 3.12±1.181） 1.41±0.771） 6.84±1.321）治療1周末 2.11±1.02 2.44±1.032） 1.34±0.52 5.85±1.342）治療結(jié)束時(shí) 1.08±0.463）5）9） 0.83±0.433）5）8） 0.69±0.573）5）8） 2.60±1.373）5）9）中藥治療組治療前 2.47±1.311） 2.95±1.531） 1.48±0.591） 6.90±1.431）治療1周末 2.25±1.11 2.62±1.24 1.45±0.52 6.32±1.27治療結(jié)束時(shí) 1.64±0.562）4） 1.21±0.643）5） 1.08±0.592）4） 3.93±1.253）5）

3 討 論

ANFH屬于中醫(yī) “髖骨痹”、“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”等病。該病病因多達(dá)十幾種，其中外傷、長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用激素以及長(zhǎng)期大量飲酒是該病主要誘因。在這些致病因素影響下，全身或局部不同程度地出現(xiàn)微血管損傷、血流緩慢，血細(xì)胞黏附增加等一系列微循環(huán)改變，使組織細(xì)胞缺血、缺氧、壞死。動(dòng)物試驗(yàn)［6］發(fā)現(xiàn)，所有壞死股骨頭的標(biāo)本中垂直走行的毛細(xì)血管均顯示明顯擴(kuò)張，伴有瘀血，可見透明血栓形成。因此，微循環(huán)障礙是ANFH的一個(gè)重要病理基礎(chǔ)。本文研究結(jié)果顯示治療前各組甲襞微循環(huán)積分明顯高于正常對(duì)照組，主要表現(xiàn)為血液流速減緩，多為粒流、粒緩流，血液呈暗紅色，紅細(xì)胞聚集明顯，多呈顆粒狀聚集，管袢長(zhǎng)度增長(zhǎng)，交叉畸形增多等，與王秀義等人觀測(cè)到的結(jié)果［7］一致。說(shuō)明ANFH與微循環(huán)異常變化關(guān)系密切，甲襞微循環(huán)變化是該病在全身的整體反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為ANFH主要由于腎氣不足，腎精虧虛導(dǎo)致外邪入侵，或內(nèi)生痰瘀滯留于骨骼關(guān)節(jié)等經(jīng)脈密集之處，阻滯氣血運(yùn)行，筋骨失之濡養(yǎng)，引起疼痛和骨壞死。健腎活骨方通過(guò)全身調(diào)理，具有補(bǔ)益肝腎、活血健骨等作用，本文結(jié)果顯示單獨(dú)應(yīng)用該方雖不及其它兩組療效明顯，但也可以使ANFH甲襞微循環(huán)明顯改善，尤其是血液流態(tài)改善更明顯，說(shuō)明其通過(guò)改善微循環(huán)，從而改善股骨頭供血。其原因可能與活血化瘀藥物能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液粘度，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，有效降低高血脂，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積等作用有關(guān)［4］。將健腎活骨方與針刀聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高ANFH療效，而且改善甲襞微循環(huán)的作用也更明顯。這說(shuō)明針刀松解減壓對(duì)微循環(huán)也有一定干預(yù)作用。針刀針刺效應(yīng)能舒通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血功能、激發(fā)體內(nèi)調(diào)節(jié)作用；同時(shí)針刀可以糾正ANFH的生物力學(xué)平衡，具體機(jī)制包括：（1）利用針刀進(jìn)行關(guān)節(jié)腔和骨髓腔穿刺減壓可減輕股骨頭內(nèi)外壓力，改善骨內(nèi)血液循環(huán)［3］；（2）髖關(guān)節(jié)周圍肌群緊張、攣縮，牽拉關(guān)節(jié)間隙變窄，從而增加關(guān)節(jié)間的拉應(yīng)力、壓應(yīng)力和張應(yīng)力，使供給股骨頭的相關(guān)血管受壓［7］；針刀松解髖關(guān)節(jié)周圍孿縮、粘連的肌腱或韌帶起止點(diǎn)，可以緩解肌肉緊張痙攣，消除自身肌肉攣縮對(duì)股骨頭的擠壓，從而達(dá)到改善股骨頭血液循環(huán)的作用。

由于下肢血管，尤其皮膚及肌肉的細(xì)小血管平滑肌，由腰交感神經(jīng)支配并趨向于收縮狀態(tài)，使血管保持一定緊張性。故當(dāng)LS通過(guò)物理和化學(xué)的方法損毀患側(cè)腰交感神經(jīng)后，可以產(chǎn)生長(zhǎng)期的“失交感作用”，使髖部血管持久擴(kuò)張。有實(shí)驗(yàn)［8］顯示，交感神經(jīng)切斷后，骨髓內(nèi)血液稀釋、粘度下降、血管擴(kuò)張，骨內(nèi)壓有下降趨勢(shì)，說(shuō)明LS能從神經(jīng)調(diào)控方面改善股骨頭的血液循環(huán)。因?yàn)樯窠?jīng)調(diào)控作用機(jī)制具有反應(yīng)迅速的特點(diǎn)，但針刀糾正生物力學(xué)平衡和中藥全身調(diào)理作用都是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，所以本文結(jié)果顯示三聯(lián)治療組在治療1周末甲襞微循環(huán)已有顯著改善，而中藥治療組和針?biāo)幹委熃M改善尚不明顯。在治療全部結(jié)束時(shí)三聯(lián)治療組療效明顯優(yōu)于中藥和針?biāo)幹委熃M，甲襞微循環(huán)改善也顯著優(yōu)于另兩組，這是因?yàn)槿?lián)療法通過(guò)中藥調(diào)整全身微循環(huán)和血粘度、針刀糾正生物力學(xué)失衡，LS神經(jīng)調(diào)控等從多層次、多方面發(fā)揮作用，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，既能快速地改善ANFH的癥狀，又能持久地改善ANFH的微循環(huán)狀況，降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)壞死的股骨頭修復(fù)，使療效達(dá)到最大化。

綜上所述，LS聯(lián)合針刀和中藥治療明顯優(yōu)于針刀和中藥單獨(dú)和聯(lián)合治療，值得臨床選擇應(yīng)用。

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