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        重組人生長(zhǎng)激素治療老年胸腹部手術(shù)后急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的臨床觀察*

        2012-11-12 07:37:06盛春風(fēng)王福珍
        微循環(huán)學(xué)雜志 2012年1期
        關(guān)鍵詞:病死率白蛋白呼吸衰竭

        盛春風(fēng) 劉 培 王福珍 陳 黎 黃 雨 鄭 翔

        由于人口老齡化、大手術(shù)、嚴(yán)重感染的增加和麻醉方式的改變,由呼吸衰竭導(dǎo)致需行機(jī)械通氣的患者逐年增加[1]。美國(guó)有39%的重癥監(jiān)護(hù)區(qū)(ICU)患者需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣(通氣時(shí)間>96h)[3],呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia,VAP)等并發(fā)癥隨之大增;調(diào)查顯示,行機(jī)械通氣的ICU患者病死率為31%[2];國(guó)內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查,VAP的發(fā)病率為43.19%,病死率為51.6%[4]。還有研究[2]表明年齡是影響機(jī)械通氣患者預(yù)后的重要因素,70歲以上患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是40歲患者的2倍。如何降低老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)間,減低并發(fā)癥,降低ICU病死率是危重病醫(yī)學(xué)(CCM)研究的重要課題。近年來(lái)證實(shí),重組人生長(zhǎng)激素(Recombinant Human Growth Hormone,rhGH)作為一種強(qiáng)力促合成激素,可增進(jìn)全身和呼吸肌功能恢復(fù)。本文對(duì)老年胸腹部手術(shù)后急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者同時(shí)采用rhGH進(jìn)行治療,取得一定療效,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        2008年9月~2010年9月本院ICU收治的胸腹部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者46例,胸部手術(shù)16例,腹部手術(shù)30例,年齡60~75歲,平均(68±3)歲;合并高血壓24例,冠心病4例,慢性阻塞性肺病12例;患者均出現(xiàn)氣促,咳嗽無(wú)力,排痰困難,心率增快,吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度75%~89%,符合急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

        1.2 患者選擇及ICU處理

        急性呼吸衰竭發(fā)生時(shí)間為術(shù)后l~6天或術(shù)后直接進(jìn)入ICU治療時(shí),呼吸機(jī)輔助呼吸均超過(guò)5天;原發(fā)疾病基本得到控制,無(wú)明顯肺部感染證據(jù)的患者為入選對(duì)象。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)ICU治療,包括使用敏感抗生素、祛痰劑、支氣管舒張劑、呼吸機(jī)集束化管理[7],糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)支持,傷口和引流管處理,靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,熱卡攝入標(biāo)準(zhǔn)為125kJ/天,氮攝入量0.25g/kg/天,并補(bǔ)充維生素和微量元素,定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療[8]。主要經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管,極個(gè)別行氣管切開(kāi),建立人工氣道。外接呼吸機(jī)(PB840型或紐邦e360型),通氣模式為A/C(容量控制或壓力控制),同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持模式(PSV)、PSV等,潮氣量6~10ml/Kg,頻率12~20次/min。氧濃度(FiO2)0.3~0.5,呼氣末正壓(PEEP)3~10cm H2O。根據(jù)患者的臨床體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),至撤機(jī)前逐漸降低各項(xiàng)參數(shù),盡早脫機(jī)、拔管。

        1.3 分組及觀察指標(biāo)

        46例患者被隨機(jī)分為兩組,治療組23例,給予rhGH(思真,瑞士雪蘭諾公司出品)4IU,每日兩次,肌肉注射,連續(xù)治療7天;對(duì)照組23例,同期接受ICU治療,但不使用rhGH。記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、平均住ICU時(shí)間、一次拔管成功率、VAP發(fā)生率、ICU病死率。比較治療前及治療后第7天患者血漿白蛋白、總蛋白含量和血糖含量及每日胰島素用量。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組臨床療效比較

        治療組較對(duì)照組的機(jī)械通氣時(shí)間、平均住ICU時(shí)間縮短,一次拔管率增加,VAP發(fā)生率及ICU病死率降低,組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        2.2 治療前及治療后7天兩組患者血清白蛋白、總蛋白、血糖水平及胰島素日用量變化

        治療前兩組患者血清白蛋白、總蛋白濃度、血糖及胰島素日用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后治療組血清白蛋白、總蛋白濃度以及胰島素日用量明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表1 兩組臨床療效比較(n均=23)

        表2 兩組治療前后血清白蛋白、總蛋白、血糖濃度及胰島素日用量變化比較(s,n均=23)

        表2 兩組治療前后血清白蛋白、總蛋白、血糖濃度及胰島素日用量變化比較(s,n均=23)

        注:與對(duì)照組比較,1)P<0.05

        組別 白蛋白(g/L)治療前 治療后總蛋白(g/L)治療前 治療后血糖(mmol/L)治療前 治療后胰島素日用量(IU)治療前 治療后對(duì)照組 31.58±4.67 31.43±3.91 55.48±4.24 55.63±3.57 7.73±3.65 7.91±2.76 31.52±8.76 31.36±8.92治療組 30.88±4.54 36.77±4.841) 55.29±4.43 64.92±3.761) 7.65±3.81 8.54±2.33 30.95±9.84 43.35±6.561)

        3 討 論

        老年人胸腹部手術(shù)后會(huì)有不同程度的肺功能下降,其原因:(1)較大的手術(shù)切口本身對(duì)胸腹肌肉組織造成直接損傷,使肌肉收縮功能減弱;再加上術(shù)后的劇烈疼痛,通??擅黠@限制呼吸幅度;(2)手術(shù)中所使用的麻醉藥物,常以多種機(jī)制造成對(duì)呼吸的直接或間接抑制;(3)手術(shù)后患者缺乏主動(dòng)或被動(dòng)的體位變動(dòng),相應(yīng)減少胸腹壁的活動(dòng);(4)手術(shù)后胸腹部敷料的加壓包扎;(5)呼吸淺表,肺活量下降時(shí)咳嗽變得無(wú)力,不利于肺泡的充盈和分泌物的清除。ICU標(biāo)準(zhǔn)化處理可能解決以上問(wèn)題。然而嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)和感染可使機(jī)體處于高分解應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)及合成障礙,使患者負(fù)氮平衡、免疫力下降和全身肌肉消耗,康復(fù)過(guò)程遲滯,最終出現(xiàn)多器官功能衰竭[9],尤其容易發(fā)展成為急性呼吸衰竭。機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭最有效的手段,但長(zhǎng)期機(jī)械輔助治療可能增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥,使患者的康復(fù)更加困難,病死率也明顯增加[5]。因此,對(duì)老年術(shù)后急性呼吸衰竭患者,除早期積極病因治療外,機(jī)械通氣呼吸支持,創(chuàng)造條件盡早脫機(jī)是治療成功的關(guān)鍵。

        rhGH作為一種人工合成的代謝激素,能明顯降低損傷誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)分解代謝,并刺激蛋白質(zhì)合成,減少甚至逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡,從而糾正低蛋白血癥,促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善,加速傷口愈合,增進(jìn)全身及呼吸肌功能的恢復(fù)[10]。因此國(guó)外學(xué)者將其聯(lián)合應(yīng)用于機(jī)械通氣治療,有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和呼吸肌肌力,并縮短了機(jī)械通氣時(shí)間[5],近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有類(lèi)似報(bào)道[11]。本文觀察結(jié)果表明,對(duì)于胸腹部術(shù)后常規(guī)使用呼吸機(jī)的老年危重病人,聯(lián)合應(yīng)用rhGH能明顯縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間,提高患者盡早脫機(jī)的成功率,減少患者VAP發(fā)生率,降低ICU病死率??赡茉?yàn)閞hGH明顯提高了患者血清白蛋白、總蛋白濃度,有利于改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)呼吸肌力量、耐力和抵抗力,最終使患者成功脫離呼吸機(jī)。

        ICU實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖,使目標(biāo)血糖達(dá)到最佳范圍[12]。本文觀察發(fā)現(xiàn)老年胸腹部術(shù)后患者血糖均有不同程度升高,rhGH治療期間患者血糖均呈不同程度升高,但差異不明顯,除與術(shù)后應(yīng)激性血糖升高外,也有研究顯示其與糖轉(zhuǎn)運(yùn)至組織細(xì)胞的能力受損有關(guān)[13],但血糖升高尚在可控制的范圍內(nèi),未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,一方面與ICU強(qiáng)化胰島素治療方案密切相關(guān),另一方面也提示rhGH治療期間應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),防止高血糖引起的相關(guān)并發(fā)癥,如代謝紊亂等。

        綜上所述,老年胸腹部術(shù)后呼吸衰竭行機(jī)械通氣患者,筆者的經(jīng)驗(yàn)是在排除相關(guān)禁忌癥后盡早使用rhGH聯(lián)合治療,可能會(huì)幫助患者較快脫離呼吸機(jī),為疾病轉(zhuǎn)歸帶來(lái)好處。

        1 席修明.機(jī)械通氣的歷史演變[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(4):193~195.

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        11 何小衛(wèi),秦海東,倪海濱,等.重組人生長(zhǎng)激素聯(lián)合谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)重癥AECOPD免疫功能的影響[J].臨床肺科雜志,2011,23(9):1 344~1 346.

        12 何 偉,劉 楊,李 彤,等.危重患者血糖管理的實(shí)施與安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)危重病醫(yī)學(xué),2009,21(5):311~314.

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