吳 昊,徐南偉

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213002)

股骨近端骨折指發(fā)生在粗隆部位至股骨干狹窄部之間的骨折,包括股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折兩大部分骨折類型。股骨近端骨折是其一種常見的骨折類型,約占四肢骨折的 3.57%[1]。由于高齡老年人容易摔倒,并具有骨質疏松特點,因此好發(fā)于老年人。隨著我國人口的老齡化,此類型患者日漸增多,而且其中高齡患者的人數(shù)也隨之增加。骨折后常需積極手術治療,Zuckerman的研究表明[2],術前延遲手術超過3天,病人的死亡率將會增加1倍。筆者采用股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定治療股骨近端骨折46例,并與股骨近端髓內釘PFNA治療作比較,得到了一系列的臨床數(shù)據(jù)和資料,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共 46例,男21例,女 25例;根據(jù)AO分型,A1型24例,A2型14例,A3型8例,均為股骨近端閉合性骨折,其中6例骨折累及粗隆下股骨干。PFNA組24例,股骨近端解剖型鎖定鋼板組22例。

1.2 圍手術期準備

患者入院后完善圍手術期檢查,28例有并發(fā)癥(分別為心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)感染、糖尿病等內科疾病)者術前均積極治療處理基礎疾病(表1),請相關科室會診協(xié)助治療。采用皮膚牽引或骨牽引制動,攝雙髖關節(jié)正位、患髖軸位和患側股骨全長X線片,了解骨折情況和患側股骨情況,在患者基礎疾病情況得以好轉和排除手術禁忌后進行手術治療。術前備血400～800 mL,常規(guī)術前1 h及術后3 d使用抗生素。傷后至接受手術時間3～9 d,平均5 d。

表1 患者一般情況

1.3 術前評估

術前一般狀況根據(jù)美國麻醉學會(ASA)評分法:Ⅰ級表示體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功能正常;Ⅱ級表示除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全;Ⅲ級表示并存病較嚴重,體力活動受限,但尚能應付正常工作;Ⅳ級表示并存病嚴重,喪失日常工作能力,經(jīng)常面臨生命威脅;Ⅴ級表示無論手術與否,生命難以維持24 h的瀕死患者[3]。據(jù)此對兩組患者進行評分。

1.4 手術方法

1.4.1 股骨近端解剖型鎖定鋼板:手術在硬膜外聯(lián)合麻醉下或全麻下進行,患者仰臥于骨科手術牽引床上,先在C臂機透視下行骨折閉合復位,復位滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,對于股骨近端粉碎性骨折,取大粗隆以遠沿股骨干的縱行稍偏后的切口長約3～5 cm,逐層切開皮膚、皮下組織,將股外側肌大粗隆附著點處的肌腱斷開,手術結束后予以修補,將股外側肌向前牽開,暴露大粗隆下2～3 cm,對于伴有大粗隆骨折的可先將骨折塊復位,在不影響近端鎖定鋼板植入的情況下先給予大粗隆骨塊固定,盡量保留骨折塊骨膜的完整性,用骨膜剝離器從近端切口的骨膜外作鈍性分離,形成骨膜外軟組織隧道,將預先挑選好的股骨近端解剖型鎖定接骨板由近端切口通過隧道推向遠端,置于貼近股骨干外側骨面的合適位置,在遠端做一縱行切口,長約3個板孔長備用,利用 LCP鉆頭導向器在接骨板近端向股骨頸方向鉆入一克氏針暫時固定鋼板,C臂機透機確定克斯針位置合適后,于接骨板近端旋入股骨頸中自鎖螺絲釘2枚,遠端于上述備用切口旋入鎖定螺絲釘3枚,取下克氏針,向股骨頸中旋入一自鎖螺絲釘。根據(jù)骨折的情況,在接骨板上下方也可用皮質骨螺釘加強固定,游離骨折塊如復位不理想,也可通過皮膚軟組織小切口用拉力螺釘進行更好的復位固定。

1.4.2 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA):患者連續(xù)硬膜外麻醉,仰臥位,患髖墊高,將患肢內收位,于股骨大粗隆上方作5 cm弧形切口,依次切開并觸及股骨大粗隆頂點,于頂點內緣開口擴髓,股骨近端擴髓,再取患髖前外側切口,顯露股骨粗隆部及股骨近端骨折處,將骨折準確復位并維持,選擇合適的PFNA主釘,于開口處插入股骨髓腔。在瞄準器引導下于股骨粗隆下方2～3 cm處向股骨頭鉆入1枚導針,透視下調整導針至股骨頸中下1/3貼股骨距上,側位在股骨頸中央,擴孔擊入1枚PFNA股骨頸螺旋刀片,較短的主釘可在定位器引導下鎖入遠端固定鎖釘。而較長的主釘需在C型臂X光機透視下鎖入遠端固定鎖釘。

1.5 術后處理

術后繼續(xù)控制內科疾病治療,嚴密監(jiān)測生命體征變化。術后適當應用抗生素預防感染治療,負壓引流管保持24～48 h,常規(guī)抗凝預防血栓形成,預防消化道應激性潰瘍治療。術后第2天開始行患肢髖關節(jié)及膝關節(jié)CPM被動功能鍛煉,鍛煉強度逐漸加強,根據(jù)骨折的程度及結合DR片決定患者扶拐下床行走的時間,一般在傷后8～12周,骨折線模糊后方扶拐下床行走。

1.6 隨訪與觀察指標

對所有患者術后隨訪3～12個月,攝骨盆正位和髖關節(jié)側位X線片遙以局部無疼痛及叩痛作為骨折愈合的臨床指標,以跨越骨折斷端的骨痂達到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學指標[4],同時滿足臨床和影像學指標記錄為骨折愈合時間。觀察比較兩組ASA評分、手術時間、術中失血量、術后引流量、完全負重時間、骨折愈合時間。

1.7 療效評價

末次隨訪時采用Parker-Palmer評分[5]評估患者術后活動能力(表2)。

表2 Parker-Palmer評分(分)

2 結 果

2.1 術前評估

PFNA組患者平均年齡(71.13±9.17)歲,鎖定鋼板組患者平均年齡(69.27±8.07)歲,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ASA評分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

2.2 手術創(chuàng)傷

PFNA組24例 ,手術時間32～124min,平均65.38 min;術中出血量50～430 mL,平均148.33mL;術后引流量20～150mL,平均75.21 mL。鎖定鋼板組22例,手術時間 42～160min,平均78.77min;術中出血量50～320mL,平均166.59mL;術后引流量40～190mL,平均81.31mL。兩組手術時間(P>0.05)、術中失血量(P>0.05)、術后引流量(P>0.05)差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 2種手術方式治療股骨近端骨折察指標分析

2.3 臨床療效

術后隨訪10～12個月,平均10.8個月。兩組患者骨折均獲得骨性愈合,鎖定鋼板組較PFNA組患者完全負重時間和骨折愈合時間延長(P<0.05)。末次隨訪時,PFNA組Parker-Palmer評分平均為(7.88±1.39)分,鎖定鋼板組評分平均為(7.77±1.15)分,兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.27,P>0.05)。

3 討 論

股骨近端骨折以往多由車禍等高能量損傷引起,隨著人口的老年化,高齡患者往往合并嚴重骨質疏松癥,普通外傷暴力也可出現(xiàn)嚴重粉碎性骨折。由于肌肉的牽拉.固定的復雜性.極易引起畸形愈合、延遲愈合、感染等并發(fā)癥[6]。目前主張早期復位行堅強內固定,可縮短臥床時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。但老年患者多合并骨質疏松癥,降低內植物在股骨近端內的把持力,增加內固定物切割、術后髖內翻畸形的風險。因此,股骨近端骨折最佳內固定方式的選擇仍然存在爭議。

作為髓內固定系統(tǒng)的代表,PFN設計與傳統(tǒng)Gamma釘相比,改變了髓內釘?shù)倪h端直徑,使其變細,增加髓內釘遠端鎖定孔與釘尾的距離,并將鎖定孔改為滑動式,減少外翻角,并且在股骨頸近端增加1枚防旋螺釘,從而緩解了近端釘尾應力集中的情況。但隨著使用的增多,問題也開始暴露,有報道顯示,PFN[8]存在近端頭頸部螺釘對骨的切割、術中遠端鎖釘插入困難、遠端鎖釘應力集中所致內固定物斷裂、主釘遠端皮質肥大、Z效應、髂脛束激惹所致大腿前部疼痛等缺點。

針對PFN存在的缺陷,AO改進并推出PFNA系統(tǒng),其主要變化為螺釘末端改為螺旋狀刀片,并將螺旋刀片釘?shù)闹睆皆黾?擊入后用以壓緊股骨頭周圍骨質,從而穩(wěn)定股骨,較DHS相比能有效起到防旋、抗壓的作用。Strauss等[9]生物力學方法比較螺旋狀刀片設計的拉力螺釘與普通拉力螺釘治療不穩(wěn)定粗隆間骨折之差異,實驗表明螺旋狀刀片拉力螺釘對不穩(wěn)定粗隆間骨折骨折塊的穩(wěn)定性明顯好于普通拉力螺釘。以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘,抗切出穩(wěn)定性提高,抗旋轉穩(wěn)定性和抗內翻畸形能力和2枚螺釘相似;此外減少了1枚防旋釘,不僅縮短了手術時間,而且避免了有些身材矮小的患者的股骨頸較窄、難以放置2枚螺釘?shù)膶擂?。主釘遠端長凹槽設計及遠端鎖釘?shù)奈恢门c主釘?shù)奈捕司嚯x增加,可分散骨干所承受的應力,避免股骨干骨折。

PFNA對于股骨粗隆下骨折特別是EvensⅤ型療效較好。手術創(chuàng)傷小,復位效果良好。對局部骨折處的血供破壞小,發(fā)生骨折不愈合的概率較小。手術中,由于螺旋刀片采用直接捶擊方式打入股骨頭頸內,減少了松質骨的丟失,出血也較少。更重要的是螺旋刀片打入骨質時擠壓周圍的松質骨,使本來疏松的松質骨變得更加密集,扎實,抗拔出力明顯提高[10]外PFNA也可以廣泛適用于AO分型中的A1～A3型粗隆骨折。而且加長的PFNA同樣也可用于股骨近端粉碎性骨折和多段骨折以及近端病理性骨折等類型[11]。

但PFNA對骨折的復位要求較高,否則容易擊入刀片釘時引起進釘困難、骨折移位加重甚至并發(fā)再骨折。手術應盡量滿足閉合復位要求以免影響骨折斷端的血供。打入螺旋刀片前需要良好的復位及臨時固定,否則打入螺旋刀片時常導致骨折部位分離[12],可能在擊打過程中出現(xiàn)股骨頸的再骨折。股骨近端螺旋刀片打入過深后較難拔出,要求打入必須一次成功,這需要術者良好的手術技巧。對于較長的PFNA髓內釘(超過200 mm),遠端鎖釘往往需要在多次C臂機透視下才能鎖準,這又不可避免的增加了手術難度,增加了患者和醫(yī)務人員的放射線照射劑量。

雖然股骨近端髓內釘以其強大的生物力學優(yōu)勢、手術創(chuàng)傷小而成為目前國際上比較公認的治療方案。但是對于高齡骨質疏松患者,內固定物切割、髖內翻畸形一直是一個難以解決的問題。即使PFNA術后仍有2%～3.6%的患者發(fā)生內固定物切割、髖內翻畸形。并且在對于股骨髓腔狹小、股骨前弓過大、閉合復位失敗和大轉子骨塊游離或轉子部冠狀面劈裂者應慎用[13]。股骨近端外側的解剖型鎖定鋼板是在鎖定鋼板的原理基礎上根據(jù)股骨近端外側的解剖形態(tài)而設計的,其關鍵是螺釘鋼板之間的成角固定關系,螺帽上的螺紋鎖定在鋼板螺釘孔的螺紋上,可有效地預防螺釘逆轉、滑動和退出,既可維持肢體的長度,又可控制旋轉與軸向對位,降低了骨折復位丟失的可能性,有效地防止骨折再次移位,對股骨頭頸有更好的把持力,內固定效果相當可靠,術后可早期進行功能鍛煉,避免關節(jié)僵直,降低住院并發(fā)癥。

股骨近端鎖定加壓鋼板的優(yōu)點:①設計遵循BO原則,不依賴接骨板與骨骼緊密接觸產生的摩擦力提供穩(wěn)定[14],減少了對骨界面的應力作用,避免了骨膜被大量剝離及堅強內固定后造成的鋼板下骨膜供血不足及靜脈回流障礙,從而避免了鋼板下骨量丟失的發(fā)生。②鋼板近端與大粗隆相匹配,有3個成三角形分布的骨螺釘孔可以打進股骨頸,具有較強的抗股骨頸旋轉作用及對抗剪切力作用,而且螺絲釘與鋼板鎖定成一體,扣鎖形成一種框架結構[15],螺釘固定牢固,不易松動,損傷小,抗彎能力強。③術后可早期功能鍛煉[16-17]。④對于一些特殊病例,如采用DHS內固定時主釘進釘部位存在骨折線,同樣可以使用加壓鎖定鋼板[18],而且可單側皮質骨固定,具有成角穩(wěn)定性,減少關節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率。⑤具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點[19]。

對于股骨近端骨折的固定方法還有其他使用重建釘、外固定支架,以及倒置LISS鋼板固定等方法。對于高齡股骨近端骨折的手術治療,應根據(jù)不同患者情況,根據(jù)骨折類型、骨質疏松狀況、年齡以及全身情況、基礎疾病情況、展開個性化治療,應積極重視圍術期的處理,手術前積極治療基礎疾病,手術后應加強對術后并發(fā)癥的防治,減少術后死亡率[20-21]。每一種固定材料都有其臨床應用的優(yōu)缺點,沒有一種固定材料適用于所有類型的股骨近端骨折?？傇?應用PFNA和股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨近端骨折手術創(chuàng)傷小,PFNA治療者允許患者早期負重,骨折愈合加快。但對于骨質疏松嚴重,內固定切割風險高的患者,鎖定鋼板技術是現(xiàn)有內固定技術的有益補充。

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