楚 敏

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,上海,200336)

糖尿病酮癥、酮癥酸中毒(DKA)、高滲昏迷是糖尿病的主要急性并發(fā)癥,無(wú)論是1型或者2型糖尿病均易發(fā)生,臨床上發(fā)病率為14.6%。疾病一旦發(fā)生,病情相當(dāng)危重,并且隨著病情發(fā)展迅速惡化,還會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥,死亡率為5%～10%,老年人病死率接近50%。死亡率還與滲透壓有關(guān),血清滲透壓<350 mmol/L時(shí)為7%,當(dāng)血清滲透壓 >375 mmol/L時(shí),死亡率上升至37%[1]。任何加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的因素均可成為酮癥或高滲的發(fā)病誘因,常見(jiàn)的誘因主要有感染[2]。治療上重在預(yù)防、早期診斷及營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵是盡早,快速地補(bǔ)水、補(bǔ)鉀與糾正酸中毒。糖尿病的腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用已成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。以往傳統(tǒng)的補(bǔ)水治療是腸外營(yíng)養(yǎng),即靜脈迅速輸液(生理鹽水、平衡液)。由于該類(lèi)補(bǔ)液中含有一定量的鈉離子,短時(shí)間內(nèi)迅速輸入液體,易加重心臟負(fù)荷,尤其對(duì)老年患者容易并發(fā)心力衰竭。本研究旨在觀察腸道內(nèi)補(bǔ)液治療糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、高滲昏迷的臨床效果,分析腸道內(nèi)補(bǔ)液治療在臨床上治療上述疾病的可行性。

1 資料與方法

2010年1～12月入住本院內(nèi)分泌科的糖尿病合并酮癥、酮癥酸中毒、高滲昏迷的患者共32例,其中1型糖尿病8例、2型糖尿病24例。男20例,女 12例,年齡(45.18±19.65)歲?；颊呔胁煌潭葠盒呐c嘔吐,同時(shí)伴有意識(shí)改變(嗜睡),其中5例患者為深昏迷,患者實(shí)測(cè)血壓90～150/60～95 mmHg。

糖尿病患者均符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病酮癥,酮癥酸中毒,高滲昏迷的診斷符合有關(guān)文獻(xiàn)提出的高血糖高滲狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

入院后給予所有患者腸道內(nèi)補(bǔ)液,即大量飲水,其中5例深昏迷患者給予鼻飼進(jìn)水,飲水量每日2000～6000 mL,根據(jù)病情選擇離子水或蒸餾水,持續(xù)7 d左右。腸道外營(yíng)養(yǎng)即靜脈輸液每日500～2000 mL,治療中同時(shí)記錄24 h尿量,部分患者留置導(dǎo)尿,治療期間每日多次檢測(cè)血糖、尿糖、酮體。所有患者均采用靜脈或皮下注射胰島素,平均用量45 U/d(30～92 U)。

2 結(jié) 果

治療前所有患者的平均血pH水平、二氧化碳結(jié)合力都比較低下,血電解質(zhì)中可見(jiàn)鉀、鈉、氯紊亂者不多,而尿酸顯著增高比較多。其他生化如尿素氮、肌酐、總蛋白、白蛋白以及相當(dāng)多的病者中各器官的酶(SGPT、SGOT、CPK 、LDH)均不同程度升高,HbA1c均升高、C-肽絕大部分低水平,詳見(jiàn)表1。

2.2 腸道內(nèi)補(bǔ)液治療后患者尿量,尿酮的變化

經(jīng)過(guò)降糖、鼻飼或者大量飲水治療后,所有的患者疾病初期均能保持2000 mL以上尿量,尿糖、尿酮體隨著日后,其各濃度逐漸降低、轉(zhuǎn)陰。

2.3 患者空腹血糖、胰島素用量及進(jìn)、出水量比較

全組患者經(jīng)過(guò)降糖、大量飲水或者鼻飼注水治療后,血糖也逐漸降低,與治療前血糖比較,有著顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。隨著患者病情的改善,所有的患者胰島素日用量逐漸減少,后第3天起與前4天比較有著極顯著差異(P<0.01)?；颊呙刻炱骄诜嬎渴庆o脈補(bǔ)液量的2倍,隨著日后的病情改善,其日后口服、補(bǔ)液量均逐漸減少,有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異(P<0.01)。

表1 全組患者臨床特征與生化的各項(xiàng)參數(shù)()

表1 全組患者臨床特征與生化的各項(xiàng)參數(shù)()

項(xiàng)目 n=32男/女 20/12年齡 45.18±19.65病程 4.74±6.69血 pH 7.26±0.12二氧化碳結(jié)合力 18.90±6.03血鉀 4.35±0.71血鈉 132.0±10.48血氯 106.0±7.53尿酸 384.2±216.7尿素氮 8.37±7.73肌酐 106.0±85.05總蛋白 68.91±10.76白蛋白 39.77±7.44 SGPT 26.09±17.95 SGOT 25.50±13.6 CPK 171.5±168.76 LDH 445.0±819.87 HbA1c 9.52±1.80 C-肽 0.519±0.30

表2 7天內(nèi)空腹血糖、胰島素用量及進(jìn)、出水量比較(D)

表2 7天內(nèi)空腹血糖、胰島素用量及進(jìn)、出水量比較(D)

項(xiàng)目 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天空腹血糖(mmol/L) 20.29±7.08 15.19±3.21 14.39±2.72 15.32±3.02 12.94±3.62 11.39±4.26 9.71±2.59胰島素用量(U) 45.55±18.82 38.45±16.11 33.90±12.3933.01±12.40 31.90±9.53 32.01±8.21 31.73±5.80口服飲水量(L) 3136±875 2850±417 2690±423 2565±644 2341±672 2175±638 2077±658靜脈輸液量[L(D)]1432±430 1264±428 1120±393 966±342 939±326 886±381 895±41324 h尿液量(L) 2086±1056 2203±1057 2094±1029 2078±959 1947±949 1827±895 1868±844

3 討 論

在臨床上,無(wú)論何種誘因?qū)е绿悄虿“l(fā)生酮癥、酮癥酸中毒及高滲昏迷的急性并發(fā)癥,均存在不同程度、甚至嚴(yán)重的失水[4]。因此積極補(bǔ)充液體,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正高血糖及高鈉血癥,緩慢降低血漿滲透壓對(duì)搶救上述疾病極其重要。過(guò)去臨床上進(jìn)行腸道外營(yíng)養(yǎng),建立常規(guī)的多路靜脈輸液,在高糖狀態(tài)下均使用生理鹽水及平衡液。若單純靜脈輸入生理鹽水,短時(shí)間內(nèi)大量快速的補(bǔ)液后易導(dǎo)致鈉離子輸入過(guò)多,甚至加重高滲,意識(shí)障礙及昏迷者可能加重病情可加重高鈉血癥及高滲狀態(tài),并致高氯性酸中毒;若輸入5%的葡萄糖可加重高糖血癥;如果低滲鹽水易誘發(fā)溶血及腦水腫。老年患者多數(shù)患有心臟病、高血壓、腎病等,在一定程度上限制了補(bǔ)液速度,不利于及時(shí)糾正失水。

經(jīng)胃腸補(bǔ)液既符合生理狀態(tài),又能保持胃腸處于進(jìn)食狀態(tài),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),不致便秘。同時(shí)靜脈輸入生理鹽水有利于恢復(fù)血容量和防止因滲透壓下降過(guò)快而發(fā)生的腦水腫[5]。腸道內(nèi)補(bǔ)充液體進(jìn)入消化道能夠迅速被吸收,很快地糾正體內(nèi)水的平衡,對(duì)改善微循環(huán),保護(hù)器官起到重要作用。補(bǔ)足液體,還有利于循環(huán)對(duì)各組織器官的代謝產(chǎn)物從尿中清除,降低對(duì)各組織器官的毒性作用。充分的補(bǔ)液對(duì)過(guò)高的尿糖、尿酮很快得到排泄,緩解消化道不適癥狀,與此同時(shí)也起到降低高血糖的作用?；颊邅G失的體液成分,一半來(lái)自于細(xì)胞內(nèi)液,靜脈應(yīng)用生理鹽水不能提供補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)液需要的游離水,而胃腸道的補(bǔ)液提供游離水以糾正細(xì)胞內(nèi)脫水[6]。因此,腸道內(nèi)補(bǔ)液的方法相當(dāng)安全,對(duì)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及高滲昏迷者的治療安全、簡(jiǎn)便。

[1]Delaney M F,Zisman A,Kettyle W M.Diabetic ketoacidosis and hypergly cemic hyperosmolar nonketotic syndrome[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2000,29:683.

[2]干 異,宋 萍.糖尿病酮癥和糖尿病酮癥酸中毒176例治療分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2009,22(5):711.

[3]劉建民,趙詠桔.糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,19(6):505.

[4]Bo S,Menato G,Lezo A,et al.Diet ary fat and gestational hypergly caemia[J].Diabet ologia,2001,44:972.

[5]譚云輝.靜脈胃腸道聯(lián)合補(bǔ)液治療老年高血糖高滲狀態(tài)療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(10):48.

[6]周成梅,彭海英.胃腸內(nèi)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2003,20(3):172.