魏顯招，左 喬，趙穎川，李 明

特發(fā)性脊柱側凸(idiopathic scoliosis，IS)是指原因不明的脊柱側凸，其中以青少年特發(fā)性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)最為常見［1］。近年來隨著三維矯形理論和內(nèi)固定器械的發(fā)展，IS的治療取得了長足的進步。同時，隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，健康相關生存質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)成為IS 患者術前評估和術后療效判斷的重要指標之一［2］。越來越多的學者開始關注IS 患者對畸形的美學感知以及畸形對患者生活質(zhì)量的影響。近年來，脊柱側凸研究學會22 項(Scoliosis Research Society-22，SRS-22)問卷成為IS 患者HRQL 評價的重要工具之一，并在國際上得到了廣泛的研究與運用［3］。本文就SRS-22 在IS患者中的國際化研究及應用作一綜述。

1 SRS-22 問卷的建立

臨床上常把脊柱在冠狀位及矢狀位的畸形矯正程度、平衡是否恢復等作為評判IS 療效的客觀依據(jù)［4］，但由于忽略了患者自我形象、心理狀態(tài)及主觀滿意度等內(nèi)容，影像學評估標準并不能全面地反映患者對手術的綜合滿意度。Haher 等［5］通過對11 000例AIS 患者手術療效的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，側凸矯正度與患兒滿意度之間存在著內(nèi)在相關性。Haher等［2］于1999年提出在IS 手術療效的評估中應加入患者主觀滿意度和患者HRQL 的評估，從而建立了SRS-24 量表。在此基礎上，美國學者Asher等［3，6］先后在2000、2003年分別提出改良版SRS-24問卷及SRS-22 問卷調(diào)查表。但由于在青少年中該量表的信度不高，Asher 等［7］在2006年又對該量表的第18 題進行了修訂，進一步提高SRS-22 問卷的內(nèi)在一致性。SRS-22 問卷是針對AIS 患者的多維量表，該問卷主要評估患者的功能活動、疼痛、自我形象、心理狀況及對治療的滿意程度等健康相關的生活質(zhì)量，是目前國際上最常用的評價IS 患者HRQL 的問卷。

2 SRS-22 問卷的國際化跨文化調(diào)適

當HRQL 問卷或量表應用于不同語言或不同文化背景的人群時，需要對其進行語言翻譯及進行文化調(diào)適［8］，并盡量保證新版本的問卷能保持原版的統(tǒng)計學特性。目前國際學術界已建立了問卷或量表跨文化翻譯和調(diào)適的標準化流程［8］，并對問卷或量表的信度、效度及反應度等統(tǒng)計學指標進行了量化規(guī)定［9］。SRS-22 問卷自創(chuàng)建以來受到了廣泛的研究與運用，特別是各種不同語言版本的建立和不同文化背景下的跨文化調(diào)適。目前SRS-22 問卷已經(jīng)在美國［3］、德國［10］、加拿大［11］、西班牙［12］、意大利［13］、土 耳 其［14］、泰 國［15］、巴 西［16］、希 臘［17］、波斯［18］、挪 威［19］、中 國 大 陸［20］、中 國 香 港［21］、日本［22］、韓國［23］等多個國家和地區(qū)建立了各種語言版本。不同版本的SRS-22 根據(jù)不同醫(yī)療體制和文化背景做了適當調(diào)整。對于一些國家，如加拿大、挪威等，由于患者不是治療費用的支付主體，因此研究者建議刪除功能維度的第15 題(您的背部問題是否給您和您的家庭帶來了經(jīng)濟困難?)。

3 SRS-22 問卷的國際化統(tǒng)計學特性研究結果

3.1 天花板效應與地板效應

地板效應或天花板效應是指在特定的人群中應用某一問卷或量表時，對問卷或量表的某個問題或維度的回答為理論最低得分或最高得分的患者人數(shù)占問卷或量表應答總人數(shù)的比值［9］。一般來說，當?shù)玫阶畹头只蜃罡叻值娜藬?shù)的比值＞25%時即認為問卷或量表有顯著的地板效應或天花板效應［9］。過高的地板效應或天花板效應會影響問卷或量表的準確性，即問卷或量表所包含的答案不能完全涵蓋答題者的答題需求，需要向下或向上調(diào)整答案選項的程度。本文對不同版本SRS-22 問卷的地板效應或天花板總結如表1(意大利文版SRS-22 問卷未計算地板效應，而巴西文和西班牙文版SRS-22 問卷對于地板效應與天花板效應均未計算)。各個不同版本SRS-22 問卷的地板效應均不存在，但是略有相似的是，大部分版本均表現(xiàn)出各維度較高的天花板效應。從SRS-22 問卷的5 個不同維度上來看，治療滿意度這一維度的天花板效應比較普遍，這可能與IS患者大多數(shù)為青少年，對于治療的效果要求較高有關，但同時也應引起重視，這可能是SRS-22 問卷需要改進之處。

3.2 信度

信度是衡量問卷或量表測量目標值的可靠性，即采用同樣的方法對同一對象重復測量所得結果的穩(wěn)定性，測量方法包括重測信度法、復本信度法、折半信度法以及α 信度系數(shù)法［24］。針對SRS-22 問卷，各項研究中最常用的是重測信度法與α 信度系數(shù)法。

3.2.1 SRS-22 問卷的重測信度

重測信度是指用同樣的問卷或量表對同一組調(diào)查對象在盡可以相同的情況下進行重復測量，通過分析2 次測量結果之間差異來評價問卷或量表信度的高低［24］。對于重測的時間間隔沒有嚴格的規(guī)定，合適的時間間隔最好能使填寫者忘記上次所做的回答，但又保證填寫者自身的狀態(tài)沒有改變，一般來說時間間隔從幾天到2周皆可［9］。組內(nèi)相關系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)是最常用的衡量和評價問卷或量表重測信度的指標之一。本文對所有不同版本SRS-22 問卷的ICC 做了總結，如表2 所示。除了法文版(加拿大)，巴西文版和西班牙文版SRS-22 問卷未進行重測信度計算外，其他所有的研究都評價了SRS-22 的重測信度，且研究結果表明重測信度均為優(yōu)良。

3.2 SRS-22 問卷的α 信度系數(shù)

α 信度系數(shù)也稱為Cronbach α 系數(shù)，是目前最常用的信度系數(shù)，主要用于評價問卷或量表中各題得分的一致性，屬于內(nèi)在一致性系數(shù)［24］。Cronbach α 系數(shù)的值界為0～1，0表示信度最低，越接近1表示信度系數(shù)越高［9］。一般來說對于一個問卷或量表，Cronbach α 系數(shù)＞0.75 即認為此問卷或量表具有良好的內(nèi)在一致性［9］。本文對各國不同版本SRS-22 問卷的Cronbach α 系數(shù)作了一個總結(見表3)。研究結果表明各版SRS-22 問卷均具有較高的Cronbach α 系數(shù)(0.48～0.89)，除了個別版本的個別維度Cronbach α 系數(shù)較低外，絕大多數(shù)的SRS-22具有良好的內(nèi)在一致性。但是也有一些研究忽略了對SRS-22 的Cronbach α 系數(shù)測量，如巴西文版和西班牙文版。李明等［20］研制的簡本中文版SRS-22 具備良好的內(nèi)在一致性。

表1 不同版本SRS-22 的地板效應或天花板效應Tab.1 Floor effects and ceiling effects of different version of SRS-22

表2 不同版本SRS-22 的重測信度數(shù)Tab.2 Test-retest reliability evaluation of different version of SRS-22

3.3 效度

效度是指測量的有效程度或測量的正確性，即問卷或量表測出其所要測量特征的正確性程度，常用的評價方法包括表面效度，內(nèi)容效度，標準效度，區(qū)分效度和結構效度等［24］。根據(jù)各個不同版本SRS-22 問卷的研究果，結構效度(construct validity)是所有研究中最常評價的效度之一，而SF-36 健康問卷是用于評價SRS-22 結構效度最常用的重要參考問卷。SF-36 是一個通用的多維健康問卷，包含了生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8 個維度。SF-36 健康問卷的國際化翻譯與跨文化調(diào)適是SRS-22問卷建立的基礎之一，目前絕大多數(shù)版本的SRS-22問卷都通過研究其與SF-36 健康問卷各維度之間的關系來驗證其效度?？傮w來說，不同版本的SRS-22問卷均證明其具有良好的效度，SRS-22 問卷和SF-36 健康問卷各維度間的相關性是比較高的，尤其是在2 個有關聯(lián)的維度間。自我形象/外觀及治療滿意度這2 個維度與SF-36 健康問卷各維度的相關性較低，這主要是因為SF-36 健康問卷中缺乏與外觀、治療滿意度相關的評測內(nèi)容［3］。

盡管SF-36 健康問卷是公認的HRQL 通用量表，并在其他特殊問卷的效度評判上得到廣泛應用，但是也有不少研究選擇了其他的問卷或量表來研究SRS-22 問卷的效度，如法文版(加拿大)和西班牙文版未用SF-36 健康問卷來驗證SRS-22 問卷的信度，而是用了特殊的脊柱畸形生活質(zhì)量量表和SF-12 健康量表，導致其效度與其他研究結果難以比較;另外也有一些研究通過因子分析來評價SRS-22 問卷的結構效度。

表3 不同版本SRS-22 的Cronbach α 信度系數(shù)Tab.3 Cronbach α coefficient of different version of SRS-22

4 SRS-22 問卷的其他相關研究與應用

SRS-22 問卷除了其統(tǒng)計學特性的相關性研究外，其與IS 患者臨床特征的相關性也得到了廣泛的研究，例如一些研究者表明SRS-22 問卷的某些維度與最大Cobb 角具有一定的相關性［25］。目前SRS-22問卷在國際學術界已經(jīng)成為IS 患者生存質(zhì)量評價的重要有效工具，特別是在患者術前評估及術后隨訪中，得到了各國學者廣泛的應用。李明等［20］報道了簡體中文版SRS-22 問卷在中國大陸的跨文化調(diào)適，現(xiàn)在成為國內(nèi)脊柱外科醫(yī)生評價中國IS 患者生存質(zhì)量的有效工具。

5 小 結

IS 患者的生存質(zhì)量近年來受到了國內(nèi)外學者的廣泛關注與重視。隨著學術界對人類生存質(zhì)量的深入研究以及問卷跨文化調(diào)適國際化標準的建立，SRS-22 問卷已經(jīng)在世界范圍內(nèi)進行了十幾種語言的翻譯與文化調(diào)適。SRS-22 問卷的建立與國際化研究則為國內(nèi)外學者提供了研究IS 患者生活質(zhì)量的重要手段，大多數(shù)研究均表明不同版本的SRS-22問卷具有良好的信度與效度。目前SRS-22 問卷的研究尚存在一些小的問題，如部分版本的SRS-22 問卷的跨文化調(diào)適未按照國際標準化指南進行，部分SRS-22 問卷的統(tǒng)計學性能評價不全面、樣本例數(shù)不符合統(tǒng)計學要求、納入患者存在選擇性偏倚等。總體而言，SRS-22 問卷已經(jīng)得到國際化推廣與應用，并且隨著科學研究的全球化，SRS-22 問卷必將得到更進一步的研究與運用。

［1］Riseborough EJ，Wynne-Davies R.A genetic survey of idiopathic scoliosis in Boston，Massachusetts［J］.J Bone Joint Surg Am，1973，55(5):974-982.

［2］Haher TR，Gorup JM，Shin TM，et al.Resultsof the scoliosis research society instrument for evaluation of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis:a multicenter study of 244 patients［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1999，24(14):1435-1440.

［3］Asher M，Min Lai S，Burton D，et al.The reliability and concurrent validity of the scoliosis research society-22 patient questionnaire for idiopathic scoliosis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(1):63-69.

［4］Moskowitz A，Moe JH，Winter RB，et al.Long-term follow-up of scoliosis fusion［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62(3):364-376.

［5］Haher TR，Merola A，Zipnick RI，et al.Meta-analysis of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis.A 35-year English literature review of 11，000 patients［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1995，20(14):1575-1584.

［6］Asher MA，Min Lai S，Burton DC.Further development and validation of the Scoliosis Research Society(SRS)outcomes instrument［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(18):2381-2386.

［7］Asher MA，Lai SM，Glattes C，et al.Refinement of the SRS-22 health-related quality of life questionnaire function domain［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(5):593-597.

［8］Beaton DE，Bombardier C，Guillemin F，et al.Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(24):3186-3191.

［9］Terwee CB，Bot SD，de Boer MR，et al.Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires［J］.J Clin Epidemiol，2007，60(1):34-42.

［10］Niemeyer T，Schubert C，Halm HF，et al.Validity and reliability of an adapted German version of Scoliosis Research Society-22 Questionnaire［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(8):818-821.

［11］Beauséjour M，Joncas J，Goulet L，et al.Reliability and validity of adapted French Canadian version of Scoliosis Research Society Outcomes Questionnaire(SRS-22)in Quebec［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(6):623-628.

［12］Climent JM，Bago J，Ey A，et al.Validity of the Spanish version of the Scoliosis Research Society-22(SRS-22)patient questionnaire［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(6):705-709.

［13］Monticone M，Baiardi P，Calabrò D，et al.Development of the Italian version of the revised Scoliosis Research Society-22 patientquestionnaire，SRS-22r-I［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(24):E1412-1417.

［14］Alanay A，Cil A，Berk H，et al.Reliability and validity of adapted Turkish version of Scoliosis Research Society-22(SRS-22)Questionnaire［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(21):2464-2468.

［15］Leelapattana P，Keorochana G，Johnson J，et al.Reliability and validity of an adapted Thai version of the Scoliosis Research Society-22 questionnaire［J］.J Child Orthop，2011，5(1):35-40.

［16］Rosanova GC，Gabriel BS，Camarini PM，et al.Concurrent validity of the Brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36［J］.Rev Bras Fisioter，2010，14(2):121-126.

［17］Antonarakos PD，Katranitsa L，Angelis L，et al.Reliability and validity of the adapted Greek version of Scoliosis Research Society-22(SRS-22)Questionnaire［J］.Scoliosis，2009，4:14.

［18］Mousavi SJ，Mobini B，Mehdian H，et al.Reliability and validity of the Persian version of the Scoliosis Research Society-22r Questionnaire［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(7):784-789.

［19］Adobor RD，Rimesl?atten S，Keller A，et al.Repeatability，reliability and concurrent validity of the Scoliosis Research Society-22 questionnaire and EuroQol in patients with adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(2):206-209.

［20］Li M，Wang CF，Gu SX，et al.Adapted simplified Chinese(Mainland)version of Scoliosis Research Society-22 Questionnaire［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(12):1321-1324.

［21］Cheung KM，Senkoylu A，Alanay A，et al.Reliability and concurrent validity of the adapted Chinese version of Scoliosis Research Society-22(SRS-22)questionnaire［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(10):1141-1145.

［22］Hashimoto H，Sase T，Arai Y，et al.Validation of a Japanese version of the Scoliosis Research Society-22 Patient Questionnaire among idiopathic scoliosis patients in Japan［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(4):E141-146.

［23］Lee JS，Lee DH，Suh KT，et al.Validation of the Korean version of the Scoliosis Research Society-22 questionnaire［J］.Eur Spine J，2011，20(10):1751-1756.

［24］賀佳.醫(yī)學科研設計與統(tǒng)計分析［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2010.

［25］Asher MA，Lai SM，Burton D，et al.Discrimination validity of the Scoliosis Research Society-22 patient questionnaire:relationship to idiopathic scoliosis curve pattern and curve size［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(1):74-78.