曾天霞

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東惠州 516001

氣管、隆突支氣管患者圍手術期護理

曾天霞

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東惠州 516001

目的 對氣管支氣管患者圍手術期的護理經(jīng)驗進行總結。 方法 48例氣管支氣管圍手術期患者中24例進行常規(guī)普通護理；另24例患者術前進行有針對性護理，急診氣管支氣管外傷患者處理及時，術后密切觀察生命體征，加強胸腔閉式引流管護理，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽和排痰，以及對患者的疼痛、臥位及并發(fā)癥采取相應的護理措施。結果 圍手術期24例普通護理患者中1例死亡，8例出現(xiàn)并發(fā)癥；圍手術期24例針對性護理患者中未出現(xiàn)并發(fā)癥。普通護理患者平均住院天數(shù)為（29±15）d，針對性護理患者為（18±6）d。 結論 高質(zhì)量的術前、術后護理能加快氣管支氣管患者的康復，降低手術患者的術后并發(fā)癥，減輕患者的經(jīng)濟負擔，是手術成功及患者平穩(wěn)恢復的重要保障。

氣管支氣管；圍手術期；護理

支氣管肺動脈袖狀成形術的開展，充分體現(xiàn)了“最大限度切除腫瘤組織，最大限度保留肺組織”的原則[1]。氣管腫瘤的病變位置重要，后期病變發(fā)展迅速，導致機體氣體交換極其困難，患者常有頻死的感覺，增加了手術的難度，引起術后并發(fā)癥多，故臨床上應倍加重視。

1 臨床資料

筆者所在科室2008年1月～2012年2月施行氣管、隆突支氣管外科手術的患者48例，其中男31例，女17例，年齡7～66歲，外傷及良性病變以40歲以下青年多。術式包括袖式肺葉切除22例，袖式全肺切除10例，隆突切除重建7例，支氣管斷裂端端吻合5例，氣管切開腫瘤切除4例。手術過程順利，術后4例帶氣管插管回病房使用呼吸機輔助呼吸。48例患者中24例予以常規(guī)普通護理；另24例患者術前進行有針對性護理，急診氣管支氣管外傷患者處理及時，術后密切觀察生命體征，加強胸腔閉式引流管護理，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽和排痰，以及對患者的疼痛、臥位及并發(fā)癥采取相應的護理措施，現(xiàn)報道如下。

2 術前護理

2.1 急診患者處理

外傷患者大多急診入院，病情危重，進展快，應備齊急救藥物、嚴密觀察生命體征，觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、休克，有無意識障礙、肢體活動障礙，有無開放性傷口，氣管有無偏移及反常呼吸等，詳細護理記錄，協(xié)助醫(yī)生隨時做好搶救工作。建立靜脈輸液通道，及時補充血容量，保持水電解質(zhì)平衡。支氣管斷裂傷傷后以1周內(nèi)手術為宜，以免增加手術難度，慢性傷者破裂口周圍瘢痕包繞，斷端回縮，以致手術難度更大。

2.2 心理護理

2.3 常規(guī)做好術前準備

協(xié)助完成有關檢查，如行纖維支氣管鏡檢查，能明確病變部位和性質(zhì)；肺癌的臨床分期對治療方案的選擇具有指導意義。做痰培養(yǎng)加藥敏試驗，可有效地選擇抗生素；做好術野皮膚清潔、皮膚敏感試驗及配血，通知禁食禁飲等。耐心細致地說明各項檢查的意義及注意事項。

2.4 呼吸功能訓練

如練習深呼吸、腹式呼吸，有效排痰鍛煉，說明戒煙的重要性，目的是增加膈肌的移動度和潮氣量，提高有效的肺通氣，改善肺功能，使術后有效地排出呼吸道分泌物，防止肺部感染。練習床上大小便，解說氧療意義、置各種管道的配合、體位的改變等術前健康教育。訓練患者頸前屈位，術后能有效地咳嗽和進食。

3 術后護理

3.1 體位的護理

全麻術后常規(guī)去枕平臥6～8 h，完全清醒患者，須抬高床頭15°～30°，以使胸腔內(nèi)積液下流至膈肌，有利于引流。全肺切除患者一般不取側臥位，以預防縱隔移位和壓迫健側肺而導致呼吸、循環(huán)障礙。需要側臥位時，可取偏術側1/4臥位。隆突切除重建術、支氣管斷裂端端吻合術、氣管部分切除段端成形術術后15 d內(nèi)絕對禁止抬頭望日月或激烈轉頭[2]。

3.2 加強呼吸道管理

小蟲問玉敏，如果不能索回鉆戒，我們就得賠三十萬么？玉敏點點頭。小蟲一拳砸在墻上，說我他娘的要有三十萬，還在凌州打工嗎，老子早他娘的回老家買房了。小蟲暴躁了起來，說這日子沒法過了，這不是要我們?yōu)檫@個鉆戒打一輩子工么？

3.2.1 妥善固定好氣管插管，防止插管脫出 設定合適的潮氣量及氧濃度，一般潮氣量5～7 mL/kg，氧濃度40%～60%，定時監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結果及時調(diào)整各參數(shù)，為治療提供動態(tài)資料。

3.2.2 濕化氣道 機械通氣患者呼吸道黏膜易脫水，患者呼吸急促、呼吸功能增加、發(fā)熱等因素使水分大量散發(fā)，攝水量不足易存在氣道濕化不夠致呼吸道分泌物黏稠不易排出，易引起肺部感染，可予超聲霧化吸入Q2h。霧化液為無菌蒸餾水10 mL+慶大霉素萬8 U+地塞米松5 mg+α-蛋白酶4 000 U。

3.2.3 保持呼吸道通暢 有效地氣管內(nèi)吸痰，選擇外徑為氣管內(nèi)徑1/2的吸痰管，負壓控制在40～50 kPa，以免損傷氣管內(nèi)黏膜致出血，動作輕、快、穩(wěn)，每次吸痰時間10～15 s，避免因吸痰造成缺氧。氣管-支氣管吻合術后因為手術破壞了支氣管黏膜的正常結構，術后多咳嗽無力，致分泌物滯留，但不能盲目用鼻導管吸痰，以免損傷吻合口，必要時行纖維支氣管鏡下吸痰[3]，可有效地提高血氧飽和度，改善通氣狀態(tài)。

3.2.4 嚴格掌握拔管指征 以免反復行氣管插管損傷氣管黏膜。嚴密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏幅度，有無面色蒼白、發(fā)紺，胸悶、憋氣、呼吸困難等低氧血癥發(fā)生。

3.2.5 肺部體療 除支氣管斷裂端端吻合術后維持頸前屈15°～30°、半坐體位，保持10～15 d，其他術后取半坐位，以放松腹部肌肉，促進發(fā)肺的擴張，改善缺氧狀態(tài)，活動可不受限制[3]。于叩擊胸背部，右手掌曲成杯狀，成空心掌，手腕微曲成150°角，不可用掌心或掌跟，拍打時利用腕力和肘關節(jié)，力度均一，以患者能忍耐受力為度，叩擊胸壁下部時間稍長，由下而上，邊緣向中央內(nèi)而扣，使粘附于支氣管的痰液松動脫落，減少支氣管、肺內(nèi)分泌物滯留，便于吸出或咳出；刺激性咳嗽可使肺葉擴張；觀察肺部體征，聽診肺呼吸音清晰或有無啰音，保持血氧飽和度在95%。鼓勵患者吹氣球促使肺部膨脹。

3.3 保持胸腔閉式引流管通暢

妥善固定引流管，保持管道密閉，嚴格無菌操作，防止逆行感染，密切觀察引流液的引流管量、顏色、性質(zhì)。術后胸腔閉式引流量≥200 mL/h，持續(xù)2～3 h以上，且引流液性質(zhì)為鮮紅，提示有活動性出血的可能，需及早通知醫(yī)生協(xié)助處理。全肺切除術后遺留較大殘腔，有一定的胸腔積液以平衡兩側胸腔壓力，以防縱隔移位。術后置胸腔引流管但需用止血鉗夾閉。根據(jù)氣管偏移情況開放引流管，維持氣管居中，并囑患者深呼吸，咳嗽。

3.4 床邊心電監(jiān)護

注意體溫、心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，15～30 min觀察1次，如有異常及時報告醫(yī)生協(xié)助處理，做好病情記錄。心律失常：因缺血的心肌對低氧血癥極其敏感，故術前心電圖異常者，尤其以心肌缺血為主要表現(xiàn)者，術后容易出現(xiàn)心律失常，另發(fā)生心律失常的危險因素還有年齡＞60歲、術前FEV1＜1.0 L者[4]。肺切除術后心律失常約83.05%發(fā)生在術后3 d內(nèi)，其中又以第1天發(fā)生率最高[5]，故術后常規(guī)心電監(jiān)護72 h。

3.5 輸液護理

全肺切除患者，當一側肺切除后，血液全部流向余肺進行氣體交換，使心肺負荷過重。在術后輸液時，應掌握一少一慢兩原則（輸液量少，輸液速度慢），以免因輸液過多過快而誘發(fā)心衰和肺水腫。全肺切除者每天液體量控制在1 000 mL以內(nèi)，補液滴速以20～30滴/min為宜，并限制NaCl的用量，減輕心臟負荷，預防急性肺水腫。觀察尿量，維持水、電解質(zhì)平衡。

3.6 疼痛護理

術后急性疼痛是機體對疾病本身和手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，表現(xiàn)心理和行為方面的一系列及情感的一種不愉快經(jīng)歷[5]。應告知患者過度焦慮往往能降低痛閾及耐痛閾，從而在手術后感受到更強烈的疼痛，產(chǎn)生不利影響[6]。評估患者疼痛部位、性質(zhì)等，掌握動態(tài)變化信息，創(chuàng)建一個有信任感的環(huán)境將增加患者提供疼痛及其治療的愿望，有助于更有效地調(diào)整疼痛的治療方案。

3.7 支氣管胸膜瘺

支氣管胸膜瘺是肺癌術后的嚴重并發(fā)癥之一，局部缺血是導致支氣管胸膜瘺的重要原因。單純肺葉切除術后支氣管胸膜瘺發(fā)生率＜1%，全肺切除在2%～6%[7]。一般發(fā)生在術后第7～10天，患者的典型表現(xiàn)是發(fā)熱，刺激性咳嗽，咳出大量與胸水性質(zhì)樣痰液，瘺口較大時可出現(xiàn)呼吸困難。多數(shù)患者需再次手術處理。

3.8 加強基礎護理

做好口腔護理及皮膚護理，使用氣墊床，預防壓瘡發(fā)生；嚴守無菌操作，保持各管道通暢，每天更換引流袋；嚴密觀察切口敷料滲液情況，保持切口敷料干潔。確保做好基礎護理是患者術后恢復健康的有力保障。本組病例均無發(fā)生并發(fā)癥。

3.9 康復期護理

加強患者飲食指導，多飲水、鼓勵進食富蛋白質(zhì)、維生素及高熱量易消化食物，少食多餐，增強機體對抗感染的防御機制及促進損傷后組織的修復。鼓勵協(xié)助患者早日床上活動及拔管后病情允許可床邊活動。全肺切除術后應臥床1～2周，但應在床上多做活動，注意患側肢體活動的訓練，如關節(jié)的活動和抬手運動。術后早期活動不僅可以預防術后并發(fā)癥，有利機體康復，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。做好出院宣教。

4 統(tǒng)計學方法

相關數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件包SPSS15.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

圍手術期24例普通護理組患者中1例死亡，8例出現(xiàn)并發(fā)癥；圍手術期24例針對性護理組患者中未出現(xiàn)并發(fā)癥。普通護理患者平均住院天數(shù)為（29±15）d，針對性護理患者為（18±6）d。兩組患者比較，普通護理組并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)高于針對性護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥及治愈率情況比較[n（%）]

6 討論

原發(fā)病包括肺癌、支氣管腫瘤、支氣管斷裂傷、結核性支氣管狹窄等，氣管支氣管外科手術難度大，而支氣管斷裂傷患者病情危急，常伴復合性損傷，應注意維持患者的呼吸功能，補充血容量，維持正常心輸出量，隨時做好急救措施，以達到贏得搶救時間、挽救生命的目的。肺癌、支氣管腫瘤患者手術治療目的是切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱膈淋巴結[8]。據(jù)統(tǒng)計，我國目前肺癌的手術切除率為85%～97%，術后死亡率在2%以下，總的生存率為30%～40%。隨著胸外科手術技術水平的提高，此類患者給予高質(zhì)量的圍手術期護理，可以增加手術的成功率，減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院天數(shù)，節(jié)約住院費用，還可以為患者提供一個最優(yōu)化的抗癌時機具有重要意義。

[1] 趙俊敏，秦永靜.支氣管、肺動脈袖狀成形術的圍手術期護理[J].護理實踐與研究，2007，4（6）：23-24.

[2] 朱以芳，楊恩德，韋亞娟，等.氣管腫瘤14例的圍手術期護理[J].第四軍醫(yī)大學學報，2005，26（5）：2013-2014.

[3] 孫雪梅，鞠桂芳，張梅，等.氣管支氣管及肺血管成形術圍手術期護理[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（1）：81-82.

[4] 張衛(wèi)東，趙惠如，李廷富，等.肺切除術后心律失常的臨床分析[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（4）：208-209.

[5]曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：42.

[6] 戴曉陽.護理心理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：120.

[7] 鄒衛(wèi).普胸外科圍手術期處理[M].南京：江蘇科學技術出版社，2000：86，147.

[8] 曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：407.

The nursing of trachea,carina bronchus in patients with peri operation period

ZENG Tianxia
Department of Radiology,the First People's Hospital of Huizhou City, Huizhou 516001,China

ObjectiveTo summary care experience with the trachea bronchial patients who are during perioperative period.Methods48 patients were divided into 2 groups.One group with 24 trachea bronchial patients were given conventional ordinary nursing;other 24 patients were given the targeted care,such as taken care in emergency in time,observed vital signs postoperative closely,strengthened the chest closed drainage tube care,kept the respiratory tract unobstructed,and assisted patient effective cough and row phlegm,and taked care to their pain and complications in the same way.Results24 patients with ordinary care during the perioperative period,1 case death,8 complications;24 cases of patients with a specific nursing without complications. Ordinary care patients hospitalized for an average number (29±15)days,targeted nursing for (18±6)days.ConclusionHigh quality preoperative and postoperative nursing can accelerate the healing of the trachea bronchial patients,reduce the complications of surgery patients,reduce the economic burden of the patient,and guarantee the surgery patients with success and smooth recovery .

Trachea bronchial;Perioperative period;Nursing

R473

B

2095-0616（2012）11-107-03

2012-03-23）