顧忠民 吳榮華

1.福州市第二醫(yī)院ICU，福建福州 350007；2.福州市第二醫(yī)院檢驗科，福建福州 350007

PCT在ICU多重耐藥菌MDR的定植與感染鑒別中的應(yīng)用

顧忠民1吳榮華2

1.福州市第二醫(yī)院ICU，福建福州 350007；2.福州市第二醫(yī)院檢驗科，福建福州 350007

目的探討PCT在重癥加強治療病房多重耐藥菌的定植與感染鑒別中的優(yōu)勢。方法選取64例在ICU痰培養(yǎng)為多重耐藥菌的患者，采用支氣管鏡保護性毛刷，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原進行定植與感染的鑒別；以支氣管鏡保護性毛刷鑒別的結(jié)果為準(zhǔn)確指標(biāo)，對痰培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原對多重耐藥菌的定植與感染鑒別的準(zhǔn)確度上做一比較。結(jié)果支氣管鏡保護性毛刷鑒定出MDR患者定植23例，感染41例；以支氣管鏡保護性毛刷（取的標(biāo)本培養(yǎng)出多重耐藥菌）結(jié)果作為準(zhǔn)確指標(biāo)計算出痰培養(yǎng)鑒定準(zhǔn)確41例，準(zhǔn)確率64.06%，C反應(yīng)蛋白鑒定準(zhǔn)確38例，準(zhǔn)確率為59.38%，降鈣素原鑒定準(zhǔn)確52例，準(zhǔn)確率為81.25%。結(jié)論降鈣素原在ICU多重耐藥菌MDR的定植與感染鑒別中準(zhǔn)確、方便、操作性強。

降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；多重耐藥菌；鑒別

多重耐藥菌（multiple resistant bacteria，MDR）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見的MDR包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分支桿菌等。在大多數(shù)情況下，這類條件致病菌在合適的部位定植而不引起感染，當(dāng)機體因各種因素造成的抵抗力下降、菌群失調(diào)或天然屏障結(jié)構(gòu)破壞時可引起感染發(fā)生。

由于定植菌的致病性是相對的，臨床上無法通過患者的臨床表現(xiàn)經(jīng)驗診斷至屬或種，實驗室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術(shù)確定其是感染病原菌還是定植菌[1]。因此，判斷肺部感染的病原學(xué)是定植還是感染成為目前醫(yī)院感染治療中的難點問題之一。本研究將支氣管鏡保護性毛刷作為鑒別多重耐藥菌為定植或感染結(jié)果為準(zhǔn)確指標(biāo)，對痰培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）對多重耐藥菌的定植與感染鑒別的準(zhǔn)確度上做一比較，探討PCT在重癥加強治療病房（ICU）多重耐藥菌的定植與感染鑒別中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2011年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》為依據(jù)，選取2010年7月～2011年10月入住福建省福州市第二醫(yī)院重癥加強治療病房（ICU）痰培養(yǎng)為多重耐藥菌MDR患者若干，記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病。并按以下排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終入選患者：拒絕在知情同意書上簽字、不合作或不能完成者；獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者；妊娠或哺乳期。經(jīng)篩選后入選患者64例，男43例，女21例，年齡23～86歲，平均（60. 8±14.8）歲。

1.2 鑒別方法

1.2.1 支氣管鏡保護性毛刷實驗測定 利用2%利多卡因噴霧對患者鼻腔、咽喉部做局部麻醉，經(jīng)鼻、口腔插入FOB至支氣管腔內(nèi)，于直視下在炎癥和膿性分泌物最多的部位采樣，同時作心電監(jiān)護監(jiān)測心電圖和血氧飽和度。氣管插管及切開者直接經(jīng)人工氣道處進境獲取標(biāo)本。保護性毛刷經(jīng)FOB引入PSB至病灶引流支氣管遇到阻力，后退2 cm，隨后毛刷伸出內(nèi)套管約3 cm在病灶部位反復(fù)刷取3次后毛刷退回內(nèi)套管內(nèi)，退出PSB將毛刷伸出內(nèi)套管，分泌物入無菌瓶中，并立即送檢。

1.2.2 痰培養(yǎng) 清潔口腔后，患者自行咳痰或在嚴(yán)格無菌操作下，人工吸痰，立即送檢。依照2008年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

1.2.3 C反應(yīng)蛋白（CRP）的測定 抽取患者血清，采用免疫透射比濁法，儀器為奧林巴斯5400型全自動生化分析儀及其配套試劑，以CRP≥10 mg/L 為陽性。

1.2.4 降鈣素原（PCT）的測定 取靜脈血3 mL，30 min內(nèi)離心，留取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法全定量檢測血清PCT水平，儀器為MAGLUMI 2000 plus全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。PCT≥0.5 ng/m L 為陽性。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)陽性患者的判定結(jié)果

痰培養(yǎng)陽性的患者中，C反應(yīng)蛋白判定多重耐藥菌為感染（陽性）遠高于支氣管保護性毛刷和降鈣素原。見表1。

表1 痰培養(yǎng)陽性患者的判定結(jié)果

2.2 判定MDR定植與感染的準(zhǔn)確率

以支氣管鏡保護性毛刷作為鑒別多重耐藥菌為定植或感染結(jié)果為準(zhǔn)確指標(biāo)（金標(biāo)準(zhǔn)），痰培養(yǎng)確定多重耐藥菌定植與感染的準(zhǔn)確率為64.06%，C反應(yīng)蛋白測定為59.38%，降鈣素原為81.25%。降鈣素原對多重耐藥菌的定植和感染的判斷方法較痰培養(yǎng)和C反應(yīng)蛋白判斷更為準(zhǔn)確。見表2。

3 討論

重癥加強治療病房是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，其中又以肺部感染最為常見，導(dǎo)致患者死亡率增加及治療成本上升。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，器官移植、有創(chuàng)檢查及治療手段的不斷推廣，以及廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，下呼吸道感染病原菌的種類不斷發(fā)生變遷，由多重耐藥菌引起的感染不斷增多，成為下呼吸道感染的主要病原菌之一[2-3]。

表2 痰培養(yǎng)、CRP和PCT對多重耐藥菌的定植與感染判定結(jié)果

以往臨床區(qū)分病原體定植還是感染大多依賴于經(jīng)驗判斷，但準(zhǔn)確性較低。如果將定植誤診為感染，則會導(dǎo)致過度使用廣譜抗菌藥物，延長住院時間，增加院內(nèi)耐藥菌株。如果將感染誤診為定植，會導(dǎo)致錯誤實施有創(chuàng)操作增加感染擴散概率以及抗菌藥物使用不恰當(dāng)，療程不充分，甚至病情加重。傳統(tǒng)的支氣管鏡保護性毛刷，痰培養(yǎng)等方法操作繁瑣，檢測時間長；而采用C反應(yīng)蛋白和降鈣素原能彌補這一缺陷。

C反應(yīng)蛋白是肝臟細胞在IL-6 的作用下分泌產(chǎn)生的一種非特異性急性時相蛋白， 在應(yīng)激情況下血清CRP水平增高，在任何組織損傷和感染的急性期均可升高。因此決定了CRP具有較差的特異性。正常人血清中CRP含量甚微，一般＜10 mg/L。當(dāng)機體遭受感染時，CRP會反應(yīng)性增高，但炎癥過程發(fā)生12 h后，CRP才得以檢出，因此，血清CRP對細菌感染診斷不能在疾病發(fā)生后快速準(zhǔn)確發(fā)揮診斷作用，從而限制了CRP對診斷細菌感染特別是重癥細菌感染的價值。

降鈣素原是由116個氨基酸組成的分子量約為13 KD的蛋白質(zhì)，為降鈣素（calcitonin）的前體，當(dāng)嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高[4-5]。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高，局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥亦不會導(dǎo)致其顯著升高。PCT可作為診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的一個指標(biāo)，來鑒別診斷細菌性和非細菌性感染和炎癥。在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴(yán)重程度，PCT濃度是低的。在疾病的進一步發(fā)展中PCT濃度的升高可能是細菌重復(fù)感染或膿毒癥。因此，降鈣素原定量檢測在鑒別細菌和病毒感染中具有重要的診斷價值，可在感染性疾病中的診斷提供實驗依據(jù)。

本實驗通過比較痰培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原3種方法對多重耐藥菌MDR的定植和感染的判斷顯示，降鈣素原能較準(zhǔn)確的判定多重耐藥菌MDR的是定植還是感染，可為臨床上通過測定降鈣素原水平判定多重耐藥菌MDR是定植或感染提供依據(jù)。

[1]朱迎鋼，瞿介明.醫(yī)院感染治療中的一個難以決策的問題：定植還是感染？[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10（5）：421.

[2]唐平.多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防及控制[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32（10）：1275-1277.

[3]付艷霞，劉玉坤，馮月梅，等.腦卒中患者多重耐藥菌感染調(diào)查與干預(yù)措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（33）：99-100.

[4]魏欣.降鈣素原-細菌感染全身反應(yīng)的新指標(biāo)[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2002，23（2）：82-83.

[5]Schuetz P，Albrich W C，Mueller B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions：past，present and future[J].BMC Med，2011，9（1）：107.

R372

B

2095-0616（2012）11-90-02

2012-03-21）